遇　　险

　　主动脉撕裂的疼痛刻画在患者扭曲的脸上；病情进展的危急无声地书写在医生的眉头；患者家属们的焦急与无助流露在惊愕的眼神中。

　　疼痛一次次加剧，心电监护嗒嗒作响，仿佛一颗炸弹的倒计时敲打着紧绷的神经，提醒着人们不幸可能随时发生，催促着医生将炸弹拆除。

　　患者罹患的“主动脉夹层动脉瘤”，就是这颗随时能致人死命的炸弹。主动脉管壁发生病变而薄弱，发病时主动脉内的高压由此将管壁撕开，血液涌入血管壁内外层之间，形成夹层内的假腔，所以也称之为“主动脉夹层”。

　　临　　危

　　每次心跳都不断向假腔内加压，将主动脉壁撕扯得面目全非，将夹层范围不断扩大，形成了这个薄如婵翼、高压、随着心跳搏动的动脉瘤，一颗会随时爆裂的炸弹。

　　这可不是可以慢慢等待治疗机会的病种，这是较危重的心血管急症。手术是有效的治疗手段，要做；积极的准备是成功的保障，要快。单纯药物治疗的早期死亡率较高，每增加一小时等待时间，手术死亡率增加。

　　应　　急

　　这可不是个禁得起耽搁的病种。所幸随着我院临床治疗路径的完善，急诊科准确判断处理、心脏超声和增强CT迅速到位，年轻的患者得以在发病后最初的几个小时之内确诊收入心内科，并得到了充分的镇痛降压治疗，为进一步的手术赢得了关键的时间。炸弹的时针第一次被拨慢了。

　　决　　策

　　手术的决策可是个不容疏忽和犹豫的过程。手术是有效的治疗手段，有太多细节需要考虑。心脏外科苏丕雄主任主持讨论，全体医生参与。大动脉置换手术，本就是大创伤、高风险、高难度的手术，而患者的I型病变，又是所有分型中病变范围较广、累及脏器较多的类型。

　　这可不是个常规的病例：夹层动脉瘤向近端撕裂，已经出现了严重的主动脉瓣反流，导致心功能不全，所以需要置换带有主动脉瓣的人工血管；夹层动脉瘤向远端撕裂，所以需要在降主动脉内置入支架；整个主动脉弓和分支累及，所以需要置换人工主动脉弓。这本来可以是三个独立的大手术，这次要同期完成。

　　“带瓣膜升主动脉置换+全主动脉弓置换+远端支架植入术”就是规范有效的术式，也是目前大动脉手术中范围大、难度高的手术。拆除炸弹的图纸，画好了。

　　备　　战

　　手术的准备也不是件轻松的事情。心外科牵头，各科室动员：麻醉科和手术室参与进来了，第一时间有了最好的手术间和精明强干的医生护士；物资科参与进来了，手术中必需的人工瓣膜、人工血管和远端主动脉支架，快速经过了登记审核手续；输血科和超声科参与进来了，手术用血和术中超声随时就位。拆除炸弹的用物齐备，人员就位。

　　临　　敌

　　用物虽多，不敢有疏漏；风险虽大，不敢有退缩；时间虽紧，不敢有省略；身心疲惫，不敢有懈怠。所有医务人员如临大敌，这种气氛一直延续到第二天。手术在次日清晨开始了，患者的推送搬运、动静脉穿刺、麻醉诱导、气管插管、手术开胸，操作环环相扣、有条不紊。心房、腋动脉插管，体外循环开始，心脏停止搏动，炸弹停下来了。

　　终于清晰地看到了炸弹的本来面目：薄薄膨胀、迂曲青紫的主动脉。

　　降　　温

　　大动脉手术的核心要点有二：干净无血的手术视野；外周器官的缺血保护。深低温、停循环的体外循环技术，正是这种情况的不二选择。

　　窗外春光融融像盛夏，室内寒气习习似深秋。器官随着体外循环，逐渐降温至18oC以下，这是生命的禁区。只有在这种深低温状态下，才能尽量减少、甚至短暂停止血液循环，同时保障手术视野的干净和生命器官的安全，使大血管手术成为可能。

　　安全通过的手段，就是快速敏捷地完成手术，减少相应的副损伤。

　　拆　　弹

　　核心步骤有条不紊地启动。在室温不足18℃的手术间，在浸满冰水的心包腔内，在体外循环管道的纵横盘踞之间，术者苏丕雄主任和同事们以手腕和指尖的舞蹈引导着手术。

　　人体最粗大的动脉，从连接于心脏的主动脉瓣膜、到升主动脉、再到整个主动脉弓，将全部由人工瓣膜和人工血管替代。

　　撕裂的动脉被分离切除，人工血管置入，心脏和升主动脉缝合，升主动脉和冠状动脉开口缝合，降主动脉支架置入，降主动脉和主动脉弓缝合，主动脉弓和三大分支缝合，升主动脉和主动脉弓缝合。

　　时间是生命的保障，快速精准的操作是时间的保障。终于，清冷的手术间中变温水箱轰鸣，体外循环血温提高，深低温过程缓缓结束，生命体征慢慢出现。心电活动出现，心脏复跳、脱离体外循环，在场的所有人松了口气。

　　终于又听到了心电监护嗒嗒作响，但不再是炸弹的指针，而是生命的律动。

　　再接再厉

　　“主动脉夹层动脉瘤”这颗致命的炸弹被拆除，手术接近尾声，但是随后而来的风暴其实才刚刚开始，这是个不能暂停的不间断战斗。

　　疾病的影响、手术的创伤、体外循环和深低温停循环（部分低流量）过程，都给机体带来了灾难般的病理生理改变。因此，术后的治疗和康复过程，不但难度和风险丝毫不亚于手术本身，而且复杂性和多样性甚至超过了手术过程。因为复苏的时间和过程、难度和风险，凭经验都难以预料。

　　循环和呼吸系统刚刚苏醒，禁不起过度的负荷；血液系统经受了失血、低温和成分破坏的三重打击；免疫系统和神经系统，都刚刚从麻醉和冰冻状态中解脱，功能的恢复过程完全无法预测。

　　群策群力

　　面对种种困难和危机，没有停下来的空闲，需要一鼓作气、再接再厉；面对多系统的问题，术后的全面支持治疗，心外科医生需要多学科的支持和援助。

　　麻醉科的强力支援，保证了外科治疗的顺利进行；而手术后的苏醒、呼吸支持、肾功能治疗、抗感染治疗、血液保护和血液保护、心功能监测、肝损伤治疗，问题一个个摆在眼前。外科ICU来了、呼吸科来了、感染科来了、肾内科来了、肾内科来了、血液科来了、消化内科来了，相关科室都在最需要的时候出现，带来最有力的支持和最专业的意见。

　　经过十余昼夜的监护治疗，患者完成了转危为安的过程，依靠的不仅是心外科的精心用命，更是多学科的整体治疗水平，是所有医护人员的群策群力。

　　温故知新

　　完成这样的治疗过程，需要时间和经验的积累，而且一旦开始，就要力争做到最好。心外科大动脉手术的发展，正是如此。

　　去年春天，同一时间，拆除炸弹的紧急警报曾第一次响起。

　　2012年四月初，周六晚8时许，急诊科抢救室来电，37岁男性，高度怀疑“主动脉夹层动脉瘤”。值班的顾松医生第一时间赶到，参与整个诊断治疗过程。晚9时，初步的监护、镇痛镇静、降压降心率治疗已经完成。晚10时，增强CT完成，明确诊断I型（DeBakey分型）主动脉夹层。晚11时，初步明确手术治疗方案，积极术前准备。晚12时，患者入、CCU监护治疗。第二天上午10时，手术准备、术前谈话、家属签字结束，患者被送入手术室。

　　召之能来

　　“主动脉夹层”的炸弹还在嗒嗒作响，心脏外科全体动员，在周日的清晨应声而动，从四处八方驰援而来。昨天值班的顾松医生还留守病房，苏丕雄主任从东城赶来了，刘岩主任医师从亦庄赶来了，体外循环灌注师张云从海淀赶来了，主治医师高杰从丰台赶来了，住院医师小郭从西城赶来了，术中应用的人工血管也紧急从外地调配而来，术中超声到位了，紧急备血到位了。几乎在同一时间，在最危急的时刻，全部赶到了朝阳医院手术室，赶到了患者的身旁。

　　来之能战

　　手术于上午11时开始。主动脉外科并不是朝阳医院心外科所擅长的领域，虽然有过成功的经验，但是开始后的每一步，都进行得就像第一次一样小心，并且采取了最谨慎的方法，尽早通过体外循环逐渐降低体温，让心脏瘫软在心包的冰水中，让炸弹停下来。

　　核心步骤开始。手术台上的医生屏息凝神，安静得像是人体雕塑；手术操作的步骤不紧不慢，清晰得像是手术图谱。手术室里，只听见器械的声响、机器的噪音和时间的流逝。九个小时过去，直到最后的步骤，医生们的操作一如开始时的沉稳有力、精准确切。

　　战之能胜

　　周日下午8点，患者进入心外ICU。生命体征平稳，新的问题又来了，心包纵隔有大量血性引流，即刻开胸探查止血。刚刚坐下来的医生，再次投入战斗。二次手术结束，患者进入心外ICU，已经是周一凌晨两点，病情相对稳定之后，医生们才在夜色中，相继离开医院。

　　术后的康复，是个特别揪心的过程。神志从无到有、从淡漠到谵妄、从烦躁到清醒；呼吸支持从有创到无创、从气管插管到气管切开、从辅助锻炼到完全自主；肾脏功能从少尿到无尿，从无尿到少尿再到多尿，还经过了血滤治疗；营养支持从鼻饲到静脉，再到鼻饲，最后自主进食；免疫反应和血象，由高到低，最后正常；感染由轻而重，由细菌而真菌，到最后康复。每一步都有心外医生的关注、相关科室的协助、心外ICU护士的护理和陪伴。

　　经历了复杂曲折的监护治疗和康复过程，全情投入的医生，总有这种感觉：学到的经验比经历的波折多，得到的启示比发现的困难多，收获的愉悦比付出的辛苦多，需要努力去做的总比需要大声说的多，需要治疗的比已经治愈的病人多。

　　因此，心外苏丕雄主任一再强调，大动脉意外发生时，一支高水平快响应的团队的重要性。遭遇了许多惊心动魄，经历了许多生死聚散，面对随时可能出现的炸弹警报，需要的不仅是技术高超的拆弹专家，更是训练有素的拆弹部队。衷心希望这样负责任的拆弹专家由十而百，这样技术硬的拆弹部队由百而千，这样能受益的患者由千而万。

（心脏中心 辛悦）