初夏的5月是一个明媚的季节，天气温暖适宜，正当母亲节刚过去没几天，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心病房迎来了一个身形矮小，白发苍苍的老奶奶，住院单上明明写着“心功能不全，瓣膜性心脏病”几个显赫的大字。患者老奶奶给人的第一感觉是虽有明显的呼吸困难，但是非常健谈，询问病史时头脑清晰，对自己的病情了解非常清楚，说起话来滔滔不绝，甚至需要医护人员善意打断，避免加重她的心衰。我的心中油然而生对这个80多岁耄耋之年老人的敬佩之情，她看似文化程度不高，但一看就是一个持家好手，她没有被折磨数年的病痛打倒，而是很积极地配合医生，希望能够快速治愈疾病。

接下来我仔细询问她的病史，因“间断胸痛、气短6年余，再发2月，加重1周”入院，有较长的高血压病史，合并慢性肾功能不全近十年。在来朝阳医院前2个月，曾因病情有所加重，不能平卧，伴有咳嗽、咳痰、双下肢水肿及头晕、腹胀。曾在北京某心血管医院就诊，心脏超声提示严重瓣膜病变，心衰严重。但因同时合并肾功能不全、肺部基础疾患较重，严重贫血，手术风险过大，建议保守治疗。

患者因是朝阳医院的老患者，自述从年轻时就在朝阳医院看病，非常信任朝阳医院的综合实力，就主动要求转至朝阳医院救治。在急诊完成例行的各项检查，很快找到症结所在，老奶奶的主动脉瓣存在严重狭窄，心脏扩大，心肌肥厚，并存在肺动脉高压，双侧大量胸腔积液。

确实对于重度主动脉瓣狭窄合并心衰的患者，每次病情加重都可能意味着患者在死亡线上徘徊，尤其是对于一个高龄、合并肺部、肾脏等多个器官异常的老年患者。近几年朝阳医院心脏中心大力发展结构心脏病的介入和微创外科治疗，给结构性心脏病，特别是严重瓣膜病变的老年患者带来了福音和希望。因为往往这部分人群，到了疾病的中晚期，身体条件差，并不愿意接受相对创伤大的手术方案，从而错过了手术时机，造成了恶劣的后果，预期寿命明显缩短。

入院后，老人在心脏监护室各级医师的努力下，积极药物联合应用控制心衰，并双侧胸腔置管引流胸水。由于肺部感染较重，请多科会诊有效控制感染。但多次向患者及家属交代，重度主动脉瓣膜狭窄的患者预后不佳，单纯药物治疗效果和改善预后非常有限。但老奶奶始终对手术方案很难接受，重要原因是家庭经济困难，不能承受手术费用。最后病区多个主任及副主任查房，了解到老人的家庭情况特殊，老人是家中的“顶梁柱”，一个女儿是大脑残疾的弱智患者，还有个老伴也是脑梗等多种疾病缠身，平时生活几乎不能自理。家庭的重任几乎都压在这个弱小的老人身上，所以老人认为不希望给本来脆弱的家庭背上沉重的经济负担。并且也担心手术风险太高，一旦手术不成功，她撒手人寰，就没有人可以照顾这两个几乎没有自理能力的亲人。所以在住院初期，老人对手术是十分抗拒的，并曾一度情绪激动，表示要是做手术，只能成功，不能失败。我们也曾认为老人有些刻薄，不通情达理，天下没有百分百保证成功的手术，尤其是心脏科的高难手术，可谓刀尖上的芭蕾舞！

但是在住院第5天，老人病情突然恶化，晚上排便后突发胸闷喘憋，伴大汗，血压飙升至220/90mmHg，心率极剧增快，肺部出现大量湿罗音伴哮鸣音，患者出现急性左心衰加重。值班医生立即予以利尿，扩血管药物泵入，吗啡镇静及无创呼吸机辅助通气，经过1小时积极抢救，才转危为安。这次病情的反复，仿佛给老人敲响了警钟，她可能预感到死神的逼近，经过心脏中心各级医师多次看望老人，查房并慰问她，站在老人和家属的立场上，如亲人般为老人的疾病后续康复考虑。全科组织疑难病例讨论，心脏中心主任苏丕雄，心内科主任刘兴鹏、副主任陈牧雷等各级领导高度重视，认真研讨老人的治疗和手术方案。老人逐渐意识到，还是应该积极配合医生行手术治疗，才有可能获得重生，才有可能再次回到亲人的怀抱。

术前充分评估病情，患者的确存在较复杂的合并症。术前最高肌酐185ummol/l，NT-proBNP23428,提示患者是CKD 4期，肾功能基础很差，心衰指标严重升高，提示预后不佳。同时合并严重贫血和血小板减少症，血液指标包括血小板74*10^9/L，血色素8.6克。这对下一步指定手术方案，无疑都是增加了难度，对手术医生技术要求和挑战都是不言而喻的。但尽管如此，心脏中心手术团队并没有因此而退却，反而迎难而上，希望帮助这个苦难的家庭度过难关，为这个坚强的老母亲重新获得新的希望。

经和家属充分的协商和沟通，导管室负责经导管主动脉瓣置换（TAVR）手术的医生多次向家属交代手术事宜及手术的简单过程和风险，患者和家属终于达成一致，同意接受TAVR手术。此技术为近10余年发展迅速的一项手术技术，朝阳医院心脏中心已成功开展50余例，均取得良好效果。患者平均年龄均为75-80岁左右，多合并身体其它系统疾患。TAVR手术创伤小，手术效果显著，术后恢复快，住院时间短，为外科中高危重度主动脉瓣狭窄患者带来了福音。

术前积极完善各项手术准备和评估，通过多次行心脏超声精密评估瓣膜手术的参数，并行三维CTA检查，精准评估瓣膜及比邻结构的数据和参数，充分做好手术评估和准备。争取做到面面俱到，疏而不漏。由于老人还合并肾功能不全，每次检查及术前和术后均要进行水化预防肾功能的恶化，积极应对心功能治疗的调整。

心导管室徐立团队在行TAVR手术的同时，还为患者同台解决了严重的冠脉病变，达到了事半功倍的效果，用时短短2个小时顺利完成手术。手术过程非常顺利，术后给患者加强营养支持及多方位的监控，护理团队加强术后护理。患者还经历了应激性溃疡、假膜性肠炎、中度贫血、血小板减少等多种由于基础疾病带来的病患，经过积极应对和治疗，终于术后1周左右转至心内科病房继续治疗，并很快康复出院。目前患者门诊随访良好，平时步行活动未再发作呼吸困难不适。 

心脏中心坚持内外合一，患者利益至上，不放弃每一个救治的机会。尤其是心脏监护室、导管室，普通病房各个部门全力配合，通力合作，为这位坚强的老母亲，重新燃起了新的希望，星星之火可以燎原，希望每一位辛劳的母亲都能好人一生平安，这也是我们医务工作者的美好心愿！

心脏中心 徐晓蓉