高春锦 亚太潜水与高气压医学会主席 首都医科大学附属北京朝阳医院高压氧科教授

　　前一阶段媒体上“美药管局提醒高压氧疗并非包治百病”、“高压氧治癌症、糖尿病属无稽之谈”等文章观点偏颇，广受争议。其实这就是一个如何科学客观地认识高压氧疗法的问题，在此有必要细说端详，以期正本清源。

　　一、高压氧医学：一门古老而新兴的学科

　　机体在高于一个大气压（1.0ATA）的环境中吸入纯氧或高浓度氧称为高压氧，利用高压氧以治疗疾病的方法即为高压氧疗法。高压氧医学主要是研究、解决与高压氧或高气压有关的各种生理学、病理学、生物化学等医学问题。高压氧医学是一门古老而新兴的学科，1887年Valenzuela第一次应用高压氧治疗疾病，迈出了开创性的一步。但高压氧医学在世界各地的蓬勃兴起实始于上世纪50~60年代，当时荷兰Boerema教授进行了几项突破性工作：①在高压氧舱内进行心脏直视手术，因延长了心脏停搏的安全时间，使复杂的手术可以从容进行；②利用高压氧治疗厌氧菌感染所致疾病；③ 进行“无血的生命（life without blood）”动物实验：将实验猪从动脉放血，同时从静脉输入生理盐水和胶体溶液，这时血液里几乎已没有红细胞，将实验猪置于3.0ATA高压氧舱内，猪仍可存活，心电图也正常；15分钟后回输血液，减压出舱后实验猪竟奇迹般地活着。

　　Boerema教授的研究报道轰动了世界，此后国际医学界纷纷开展高压氧治疗疾病的临床与实验研究。1963年在Boerema教授的组织和主持下，在荷兰召开了第一届国际高气压医学会议（ICHM），标志着现代高压氧医学的开始。Boerema教授被认为是现代高压氧医学的创始人。

　　我国高压氧医学起步较晚，但发展速度很快。1964年李温仁教授在福州市建成了我国第一座医用高压氧舱，并成功地在舱内进行了心脏直视手术。此后，上海、青岛、杭州、南京、北京、广州等地相继建成了医用高压氧舱。1973年5月第一次全国高压氧医学学术会议在杭州市浙江医科大学第二附属医院召开，今年将在青岛市召开第二十二次全国高压氧医学学术会议。1981年8月中国高压氧医学专业委员会在青岛市成立；1992年10月中华医学会高压氧医学分会在兰州市成立，标志着我国高压氧医学发展进入了新的历史时期。1993年第十一届国际高气压医学会议、2008年第十六届国际高气压医学会议在我国成功举办，充分展示了我国高压氧医学几十年来取得的举世瞩目的成就。目前全国各地有高压氧舱5600余台，从业人员3万余名，均处于世界首位，可以说是一个名符其实的高压氧医学大国。

　　二、高压氧治疗疾病的基本机理

　　国内外临床实践已证实高压氧疗法对某些疾病如一氧化碳中毒、减压病、厌氧菌感染、缺血缺氧性脑病、突发性耳聋等具有显著的疗效。其基本机理如下：

　　1．高压氧可以提高血氧分压，增加氧的弥散距离

　　与常压下（1.0 ATA）呼吸空气相比，在2.0 ATA高压氧环境下，机体血氧分压可以提高到约14倍，血氧含量、组织氧分压及氧含量也相应提高。常压下大脑灰质毛细血管中氧的弥散距离为30 μm，在3.0 ATA高压氧下，氧的弥散距离可增至100 μm。这些作用均有利于改善或纠正组织缺氧。

　　2．高压氧的机械作用–缩小体内气泡

　　在高压氧环境中，当气压逐渐增加时，气泡直径会逐渐缩小，体积也相应缩小。气泡外氧分压高于气泡内氧分压，氧气可将气泡内的氮气置换出来，加速了气泡的消失。因此高压氧对气栓症、减压病有独特的疗效。

　　3．高压氧减轻组织水肿

　　高压氧对大多数重要器官血管有缩血管作用。高压氧可使颈动脉收缩，脑血流量减少，血管通透性降低。有研究发现，在2.0ATA的高压氧下，脑血流量减少21%，颅内压降低36%，可使脑水肿得到有效控制。高压氧对减轻烧伤、挤压伤、筋膜间室综合征等疾病的局部组织水肿亦有效。尽管局部组织血流灌注量减少，但由于血氧分压大幅增加，足以改善组织缺氧，从而打破了组织缺氧和组织水肿之间的恶性循环。

　　4．高压氧的抗菌作用

　　高压氧对厌氧菌或一些需氧菌的生长繁殖都有抑制作用，并与一些抗生素如氨基甙类药物有协同效应，增加抗生素的抑菌和杀菌能力。吞噬细胞在缺氧时吞噬和杀菌能力降低，高压氧治疗可以提高吞噬细胞吞噬、杀菌能力及吞噬坏死细胞能力，增加其抗感染和消除病灶的作用。

　　三、国内外高压氧治疗适应证、禁忌证的变迁

　　高压氧全面应用于临床治疗是从上世纪60年代中期开始，至今仅有40余年的历史。随着高压氧医学基础理论、氧舱制造技术的发展和临床经验的积累，高压氧治疗适应证、禁忌证也在不断修正和更新中。

　　以美国为例，1977年美国海下医学会（UMS）首次提出的高压氧治疗适应证共67种疾病，分为4类。第1、2类疾病28种，由联邦政府及保险公司支付医疗费用，第3、4类疾病39种，属于有争议、待研究的疾病。1984年修订后将适应证分为绝对适应证和有待研究的适应证2类，共28种疾病。但到1986年再次修订时又改为公认适应证、有争议的适应证和有待研究的适应证3类，共34种疾病。目前美国海下和高气压医学会（UHMS）推荐的高压氧治疗适应证为下列14种疾病：气栓症；一氧化碳中毒或合并氰化物中毒；气性坏疽；挤压伤、筋膜间室综合征及其他急性创伤性缺血；减压病；视网膜中央动脉阻塞、愈合困难的问题伤口；严重贫血；颅内脓肿；软组织感染坏死；难治性骨髓炎；放射性软组织损伤、放射性骨坏死；皮肤和皮瓣移植；急性烧灼伤；突发性耳聋（2011年10月UHMS新推荐）。美国食品与药物管理局（FDA）也认可这14种疾病。

　　在我国，1982年中国高压氧医学专业委员会拟订了适应证，共44种疾病。2001年中华医学会高压氧医学分会提出的适应证分为3类，共74种疾病。2004年中华医学会高压氧医学分会再次修订了适应证，分为急症适应证和非急症适应证2类，共61种疾病。急症适应证包括下列12种疾病：一氧化碳中毒及其他有害气体中毒；气性坏疽、破伤风及其他厌氧菌感染；减压病；气栓症；各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍；休克的辅助治疗；脑水肿；肺水肿（除心源性肺水肿）；挤压综合征；断肢（指，趾）及皮肤移植术后血运障碍；药物及化学物中毒；急性缺血缺氧性脑病。非急症适应证有49种疾病，如一氧化碳中毒及其他中毒性脑病；突发性耳聋；缺血性脑血管病；颅脑损伤；糖尿病及糖尿病足；恶性肿瘤（与放疗或化疗并用）；脊髓损伤等。

　　从高压氧治疗适应证的疾病谱变化来看，我国与美国的疾病谱变化基本上都是从繁到简。但目前我国高压氧治疗适应证的疾病种类远多于美国，这与两国不同的社会和经济因素（医疗保险、收费等）有关。例如，在我国高压氧是一种廉价的疗法，一次治疗收费仅几十元；而在欧美国家高压氧则是较昂贵的疗法，一次治疗往往要收费数百美元。实际上在美国临床工作中，应用高压氧治疗的疾病并不仅限于UHMS所推荐的这14种疾病。

　　高压氧治疗禁忌证是指不适宜高压氧治疗的某些病症，其制定也是与时俱进的。2004年中华医学会高压氧医学分会提出的绝对禁忌证4种病症，即未经处理者的气胸、纵隔气肿；肺大疱；活动性内出血及出血性疾病；结核性空洞形成并咯血；相对禁忌证10种，即重症上呼吸道感染；重症肺气肿；支气管扩张症；未做处理的恶性肿瘤等。这些禁忌证与国外相比，大同小异。我们在临床工作中应注意辩证地看待高压氧治疗禁忌证，做到权衡利弊、果断决定。

　　四、高压氧疗法：一种特殊的辅助治疗手段

　　值得一提的是，一些人平常看到“高压氧治疗某种疾病”的字句，总以为是停用其他疗法而单用高压氧治疗此病，其实不然。高压氧单独治疗疾病，或作为主要治疗手段的情况是较少见的，仅限于急性一氧化碳中毒、气栓症、减压病等几种疾病。在临床上更多见的是采用高压氧综合疗法，即高压氧作为一种辅助治疗手段，结合药物或外科手术等其它疗法以治疗疾病。高压氧疗法的优势是作为一种物理疗法，它可以与其它药物或疗法并用而无冲突，可以产生协同效应。

　　例如，1980年Kakhnovskii等首次报道高压氧治疗糖尿病有降糖作用，此后国内外一些临床研究也证实了这一点。但高压氧在糖尿病治疗方案中，一直是作为一种辅助治疗手段，并没有取代饮食控制和降糖药使用。而应用高压氧辅助治疗糖尿病并发症–糖尿病足，其疗效更是世界公认的。

　　关于恶性肿瘤（癌症），从来没有哪个临床医生是单用高压氧来治疗的，或是说高压氧可以治愈的。恶性肿瘤在我国高压氧治疗适应证中出现是有条件的，强调要与放疗或化疗等疗法并用。例如，光动力疗法（PDT）的光化学反应依赖于分子氧的存在，由于肿瘤组织局部血管阻塞而缺氧，PDT疗效受限制；但高压氧可以增加肿瘤组织中的氧含量，这样有助于增强PDT的疗效。国内外一些临床与基础研究也表明放疗、化疗辅以高压氧疗法具有较好的效果。放疗后的放射性软组织损伤、放射性骨坏死也是美国UHMS和FDA所认可的高压氧治疗适应证。

　　因此，说“高压氧治疗癌症、糖尿病属无稽之谈”，不知其依据何在？如没有充分依据，这种说法岂不正是“无稽之谈”？

　　至于儿童孤独症，目前没有什么特效疗法，也没有列入高压氧治疗适应证。以美国Rossignol教授为代表的一些专家学者发现高压氧治疗对儿童孤独症有一定效果，探索了一条治疗新途径。尽管疗效尚存争议，但这种探索和尝试难道不值得鼓励吗？

　　五、安全的高压氧疗法

　　说到高压氧，一些人往往会过于担忧其安全问题。高压氧疗法的安全主要在于杜绝氧舱的火灾隐患、控制高压氧可能产生的副作用。

　　根据国家质量技术监督局、卫生部1999年颁发的《医用氧舱安全管理规定》，医用氧舱包括空气加压舱和氧气加压舱，氧舱设计、制造、安装、使用、管理、定期检验与维护等必须符合国家规定。2007年《卫生部医政司关于停止医用高压氧舱从业人员集中培训工作的函》要求高压氧舱的安全管理及其从业人员的培训工作由省级卫生行政部门中的医政部门自行组织实施；各省级卫生行政中的医政部门要加强医疗机构高压氧舱安全使用的监督、管理和指导，加强对高压氧舱从业人员的安全教育，确保高压氧治疗的安全和规范。2004年中华医学会高压氧医学分会制定的《医用高压氧舱管理与应用规范》对高压氧舱操作规程、治疗方案、管理制度、人员职责均有明确规定。因此，可以说高压氧治疗的安全性是确有保障的。

　　高压氧治疗的副作用有气压伤、氧中毒、减压病，但发生率均很低。氧中毒和减压病的发生尤其罕见。气压伤常见是中耳气压伤，其预后较好。“美药管局提醒高压氧疗并非包治百病”一文中说“高压氧疗可能会让患者受到窦痛、耳压、关节疼痛等轻微伤害，严重时甚至可能导致瘫痪、空气栓塞等”，有点危言耸听。由高压氧疗法所致“瘫痪、空气栓塞”病例非常罕见，是个极低概率事件。北京朝阳医院高压氧科近40年来已应用高压氧治疗一百余万人次，尚未发生1起“瘫痪、空气栓塞”事件。如不讲副作用发生的概率高低，而大谈其严重性，无疑有误导之嫌，使人因噎废食。

　　夙夜匪懈、厚积薄发，我国高压氧医学事业的发展凝聚了几代人的努力与艰辛，来之不易。高压氧医学的任务是应用基础医学、临床医学及相关医学理论，不断探索和掌握高压氧治疗机理，逐渐完善高压氧治疗适应证，慎重掌握禁忌证。每一位高压氧医学从业人员应以循证医学原则为指导，脚踏实地，慎言笃行，这是对高压氧医学事业的最大爱护。那些夸大或贬低高压氧疗法的说法都是不科学的，终究经不起实践的检验。