护理安全是护理工作的重心，为确保护理质量，把安全意识贯穿于护理工作，严防护理差错事故的发生，我院护理部从今年5月开始对全院护士长进行了系列培训，将科学的管理工具应用于临床护理管理工作中。鱼骨图是多种科学管理工具之一。

　　鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法,是一种透过现象看本质的分析法。它可以帮助我们找出引起问题发生的根本原因。护理不良事件的发生与多种因素相关，用鱼骨图对护理不良事件进行归纳分析可以辨别导致问题发生的所有原因，并从中找出根本问题及原因，从不同层面（人、环境、制度、材料等）进行综合分析。

　　8月份发生的6起护理不良事件，各科室运用鱼骨图分析法对所发生的护理不良事件进行了分析。通过分析找出问题的根本原因，护士长从最直接的原因入手，制定出的防范措施可行、具体、易于落实。

　　护理安全是实现优质护理质量的关键，应用鱼骨图分析法旨在确保患者的安全，增强全院护理人员的护理安全意识，降低护理不良事件的发生率，从而促进护理质量的持续改进。鱼骨图分析法使我院的护理不良事件管理趋向规范化和科学化。

　　 耳鼻喉科：王宏艳 护理部：游兆媛