引言

我2013年从手术室转岗到心外科，岗位从配合手术的护士变成了负责体外循环的灌注师，工作范围一直是在手术室。手术室紧闭的大门后面，每天都有怎样的人，发生怎样的事，相信很多人都会好奇。可是我想讲的故事，却发生在另一扇紧闭的大门后面，那个昼夜灯火不熄的地方——心外ICU。

这道紧闭的门后面，各种监护、治疗仪器24小时运转，医护人员紧张有序地忙碌着，机器运转声、不时响起的报警声，此起彼伏。从清晨到黄昏，再从日暮到黎明，无眠无休……

这是在心外ICU工作了二十年的“掌门人”——主任医师安向光。安老师今年9月就要退休了。在临近安老师退休和医师节到来之际，写下这篇文章作为献礼。

我的工作场域一直是在手术室，所面对的患者几乎仅是一具全麻后的肉身。监护室里面对的是一个个活生生的患者和家属。在我看来，这里不仅见证生死，也考验人性。上周找时间和安老师聊了很多，让我有了很多收获和感触。

感谢我们科室的大才子悦哥（辛悦）对本文的结构呈现提了一些切实的建议；感谢郭哥（郭玉林）对本文涉及的专业细节上的指点，并贡献了一个标题；感谢主任苏丕雄、刘岩和张希涛、顾松、赵海鹏几位组长和其他同事们对“体外”的信任和关照；感谢我的两位体外小伙伴田海娇和赵嘉晨团结友爱、工作积极主动。

对谈、记录、思考、呈现的过程像照镜子，能照出自己的心识。也希望大家从中有所照见，共勉。在这里以最诚挚的敬意向所有同行朋友们致敬。祝各位老师：节日快乐！身体健康！

这里是CSICU

心外重症监护病房（CSICU），以下简称心外ICU。刚做完心脏手术，从手术室被推出来，全麻还没有清醒的患者，都要带着气管插管被送进这里。经过持续的严密监护和专业化的综合治疗，康复到能脱离呼吸机的支持，各器官功能好转，各指标和生命体征平稳，才能转出这里，转入到普通病房进一步恢复。

心外ICU的工作是繁重、琐碎的。和手术一样，也是细节决定成败的过程。

苏丕雄手术中 图

手术的成功是关键。刚做完心脏手术的患者，只是趟过了鬼门关的第一关。回到监护室，在严密监护下，医护人员会利用各种药物、仪器、各种生命支持系统，把患者的心率、血压、血氧、酸碱平衡、电解质等调节到理想数值。这是给心脏术后患者的恢复创造条件。

患者能否从全麻到苏醒状态、能否拔掉呼吸机、心功能能否改善、能否扛过心脏手术对肝肾功能的打击、能否熬过出血关、又能否熬过各种感染的风险？都是环环相扣的生死时速！每一关都可能是漫长的等待，少则几个小时，多则数月甚至更长。有时候因为很多复杂因素又让治疗回到原点，周而复始……

俗话说“没有规矩不成方圆”，医疗上有各种规章制度，而重症监护室是规章制度和要求最多的科室。怎么“过床”搬动患者？怎么调节血管活性药物？怎么补液？怎么调节呼吸机、心脏临时起搏器、IABP（又叫主动脉球囊反搏装置，辅助左心室射血，用于心功能差的患者）、CRRT（连续肾脏替代治疗）？怎么控制血糖？怎么镇静？患者理想的镇静深度是多少？什么时候需要做什么检查？事无巨细，都有严格的规定。

同时监护室的护理等级也最高。监测记录、翻身、吸痰、叩背的次数都高于普通病区；还要经常皮肤护理，防止长期卧床产生压疮；密切关注清醒患者的心理状态，防止发生ICU综合症（长时间在ICU的精神症状）……

心外ICU护士姐妹们 图

心外ICU的医生和护士都要经历长期、严苛地训练，才可以独立当班。每班人员必须时刻关注患者的病情变化，白班和夜班需要细心详细地交班。没有连续、动态、系统地观察，会导致病情判断有方向性偏差。因此，医护人员团队的密切协作非常重要。

可以说，这里最能体现现代医学发展以及现代医院运作模式。

心脏大血管手术后，患者的状况往往是瞬息万变的。有时一个生命体征的微小波动，都可能触发连锁反应，造成致命的影响。

当面临患者的病情变化，ICU医生要快速通过表象、实验室、影像学等检查，识别筛查病因，果断采取有针对性而且全面的治疗措施。在不断观察、修正的过程中，找到最优的治疗方案。

“尽小者大，慎微者著”。心外监护室，乃至心脏大血管外科整个团队的工作，需要的不是爆发力，而是走钢丝般的如履薄冰。

CSICU“掌门人”——安向光：一位“实干家”

心脏术后危重症治疗，和心脏大血管手术一样，过程就像在走钢丝。稍有偏移，就会粉身碎骨。如何保持平衡，是很见功力的，是一个团队综合诊疗能力的体现。

心外ICU的“掌门人”安向光主任是一位气质儒雅温和的人，他说话从来都是不急不缓，藏在眼镜后的眼神严谨而笃定，在我眼中，是一位不折不扣的“实干家”。

安主任原本是一名心内科医生，2004年一月调入到北京朝阳医院心脏中心，专门负责心外手术后的重症监护工作，做了一名专职监护医师。在心外ICU二十多年的修行，让安主任变成了一个洞若观火的人。

他不会用华而不实的词汇描述自己有多么崇高的学医理想。他认为，只要做一件事儿，就要扎扎实实、踏踏实实地做。正所谓干一行，爱一行，干一行，专一行。

ICU是患者最接近死亡的地方，也是最有希望的地方。安主任了解自己的使命——尊重生命，尽一切努力救治患者，是“重症人”义不容辞的使命。

手术后，绝大多数的患者可以在几天内顺利康复。但心脏大血管手术患者的状况往往瞬息万变，不时会打“遭遇战”，有时是需要连续奋战几周，甚至几个月的持久战。安主任说，职业上最大的成就感，是打完了一场遭遇战或持久战后，患者转危为安，活下来了。这种巨大的成就感和满足感，是其他职业给不了的。

“健康所系，性命相托。”安向光主任对这句话的感触尤为深刻。别人把生命交托给你，这是最大的信任。他坦言，做重症医生不太容易，要能沉得下心来，耐得住性子，有全局看问题的能力。责任心、以及扎实的专业素质，是必备的品质。

他说，这个职业需要的，不单纯是临床技能的展现，更需要逻辑和信息整合能力，以及人文素养的加成。作为医生，面对的不仅是疾病，更是疾病背后的人。

换位思考是建立良好医患关系的根本。一段和谐信任关系的建立，要求医生不光有精湛的医疗技术，还要拥有良好的医德。

多年的重症监护室工作，让他看到了社会各阶层人群真实的生活状态，了解到他们对医疗资源的认知情况，也看到了人性最真实的一面。生死之际，没有遮遮掩掩，人的本性充分展现。这种“看到”，不是其他职业所能体验到的。

让安主任印象很深的一位家属，是一位外地慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的女儿，她母亲做了肺动脉内膜剥脱术，手术需要在深低温停循环下进行，对机体各个脏器功能打击很大，术后出现了一系列严重的并发症：延迟清醒、脱机困难、急性肾功能不全、肺部感染等……在长达几个月的治疗中，患者女儿一直充分地信任医院和医生，积极配合治疗，从没放弃过希望。在她母亲治疗期间，家庭也发生了变故，生活的种种困苦可以想象……最终经过医务人员和家属的共同努力，她母亲终于康复出院了。这样温暖的亲情，每当想起，都觉得感动。

每一个治疗案例的背后，都是一部家庭伦理剧……遇到病情危重的患者，漫长的治疗过程中都会和家属充分沟通后续治疗，特别需要家属的支持。有些家属会很纠结，尤其是在一些存活率低、费用高的现状前，他们害怕“人财两空”。有时明明很有希望，但家属因为经济等原因不支持继续治疗了，会觉得有遗憾和无力感。

他们怎么选择都没有错，不存在对与错。每个家庭都有自己处境和难处，每个人的命运都有不可言说的因果。作为医生，内心不会轻易下道德判断。

有时治愈，常常帮助，总是安慰

用这句话形容医生和患者及家属之间的关系再好不过。

“去治愈”需要丰富的知识和实践积累，然而“治愈”只是“有时”的，不是一直的。

遇到患者术后出现严重并发症，有时我们不得不面对的无奈是，危重患者对治疗效果不好，每况愈下的病情用尽一切治疗手段也难以逆转。能否逆转，需要多长时间，都是未知的，是因人而异的。同样的方案，应用到不同个体差异的患者身上，结局也可能是不同的。

在患者病情急危重的情况下，很多家属会精神压力巨大，甚至连理智冷静的思考都做不到了，他们会挣扎在“孝”和“现实”的困境中，希望大夫帮他们做出一个选择：放弃还是继续治疗。

所谓“常常帮助”，是ICU医生常常需要客观、理性地帮助患方做决策。

做这样的选择题有时真的很难。一旦选择放弃，可能会内心不安，可如果坚持全力救治，一些家庭又难以承受后续的医药费。刚开始3天5天还能承担得起，治疗到10天半个月的时候，好也没有完全好，差也差不到那里去，钱也花的差不多了，真是骑虎难下。

在ICU，传递坏消息比传递好消息难多了，你要让家属接受信息配合治疗，但是又不能绝望。他要理性地配合，如果崩溃，也配合不了。

与患者和家属建立和谐关系，是医生工作的重要组成部分，也是提高医疗质量、减少医疗纠纷的关键。

安主任说，作为ICU医生，需要和患者家属充分沟通，告诉他们我们做了什么，现在面对的是什么，下一步准备做什么。客观地评价整个诊疗过程效果，以及可能面临的临床结局。要让他们感觉到，我们是在一起的，是在共同面对的。

这就是共同决策。共同决策不是把问题全部甩给困局中的家属做选择题，而是医生有专业的建议，患者家属充分考虑自己的条件、对风险的接受程度等等，最终让家属自身考量和选择。共同决策的最终决策权在患方。

但是现代医学和医生自身都有局限性，任何选择都有两面性。

安主任讲了一个自己的亲身经历。他岳母曾不明原因持续低烧，肺部多发结节，纵膈淋巴结肿大，抗结核治疗无效。有胸外科医生认为是肿瘤引起，建议手术。最终经多学科会诊，诊断为肺结节病，诊断明确了，经过治疗老人顺利康复了。

安主任说，我们作为业内人士，掌握更多的专业知识和医疗资源，面对亲人就医，还是不免陷入犹豫两难，更何况是普通人呢？医学的发展是没有止境的，永远都存在盲区。这就是现代医学和医生的局限性，不可能做到全知全能。因此，医生永远在学习的路上。

医学不仅是一门科学，更是一门人文学科。作为医生，不仅要具备精湛的医疗技术、职业的冷静，更要具备深厚的人文关怀。

重症界“网红”薄世宁曾说过，“生命当中刻骨铭心的两件事，一是痛苦，一是希望，其实二者是一回事。我们在有希望的时候愿意承受痛苦，当没有希望的时候，也无需再承受痛苦。有人可能会说，等我病重的时候可千万别给我插管，别给我按压，我要有尊严地走，那是因为你还没到那一步。多数人在疾病真到来的时候，会渴望得到治疗。不可治愈时的不放手，是医学给人类的终极关怀和安慰。”

医生不仅仅是在治愈疾病，更是在疗愈心灵。医者用自己的技术和努力去缓解他人的病痛，同时也肩负着他人的健康和幸福，给予他们希望和温暖，这是一份伟大的使命，也是学医的初心所在。

生还是死？这是个问题

如今科技发展迅速，重症医学领域拥有着诸多高精尖技术及设备：呼吸机可以替代肺，血液净化设备可以替代肾脏及肝脏功能，体外膜氧合技术（ECMO）更是几乎可以完全替代心肺功能, 将濒死的患者“起死回生”，将医生推到近乎“神”的位置……目前除了脑功能尚无法替代，其他脏器功能衰竭，都可以在严密监测和维持下获得生命的延长。无疑人工生命支持系统颠覆了死亡的定义，开辟了“不死不活”的生命境地。

一方面，这些高精尖技术和设备能使可逆性的生命危象转危为安，另一方面也使不可逆的死亡进程人为地延长，不仅延续了临终者的痛苦，也剥夺了他们的尊严。

很多时候，各种仪器设备维持下的，只是苟延残喘的“续命”，仅仅是拉长了衰竭和死亡之间的间隙。在这种情况下，“不放弃”的背后隐藏着深刻的道德悖论。

漫长的人类演化过程中，人体早已自动进化出了“求生欲”。比如，出血时，为了维持血压，人的血管会收缩，心率会增加；孕妇为了预防分娩中有可能出现的出血，血液会呈现轻微的高凝状态；酸中毒、心律失常，这些看似不良的体征，其实也是身体上的求生，是身体在为生命争取时间……

安主任说，在日常工作中，我们经常碰到同一个难题：在治愈希望渺茫的情况下，要不要用侵入性的措施去延长患者无质量的生命。他说，绝大多数的情况下，家属会听从医生的判断。作为医生，对急性起病、出现脏器功能衰竭的，我们都会全力以赴挽救患者生命。

安主任坦言，医疗的本质是支持生命自我修复。医疗救助，患者良好的自我修复能力，这两点缺一不可。所谓体外生命支持的医疗干预，就是在争取时间，帮助生命实现自我修复，最终绝地反击。有时用尽一切治疗手段后，只有等待，行到水穷处，坐看云起时。

判断病情是否可逆的能力，可以通过不断的临床实践、不断学习之后知识的积累提升到一定的高度。但正如之前所说，现代医学和医生本身，都是有局限性的，永远存在盲区，永远不可能做到全知全能。

一个成熟的医生需要时间的沉淀，需要扎实的基本功，需要大量的临床病例积累，同时需要对生命、对自然科学永远充满敬畏。医路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！

健康所系，生命相托……有这样一群人，他们的使命就是守护健康和生命。责任和信仰在其中，成就和满足感也在其中。所有伟大都出自于平凡，所有贵重都抵不上生命的尊严。生命有极限，如果生死大限来临，豁达的选择必然是接纳和承担。

写作的过程，让自己安静下来，学会做一个孤独的思想者，不带任何幻想和猜想，去冷面地、但又热情地看待这个世界。

佛说，世事本无常，人生如梦幻泡影。作为医者，以日常对抗无常，每一次都全力以赴，尽力而为。即便有时不尽人意，你的努力、善良和慈悲，终将积累福报。

祝全院医生医师节快乐。

心外ICU 戴劲