一、项目背景及需求分析

心房颤动（简称房颤）是临床最常见的快速心律失常，我国房颤患者近1000万，房颤患者的心脏内容易形成血栓，容易引起脑梗塞，增加死亡率。房颤已经严重威胁到人们的生活质量及生命健康，提高房颤治疗效果迫在眉睫。脑卒中为房颤最主要的危害患者，在治疗过程中存在以下问题：①在抗凝治疗同时，存在出血及血栓的风险；②服用抗心律失常药物时副作用较多；③房颤未及时发现，或发现后未及时治疗，错过最佳治疗时间。房颤患者在院外仍需要进行长期观察、定期复查和跟踪随访，来提高患者的治疗效果、降低风险。目前，国际上对房颤患者实行院内手术院外随访管理的综合治疗模式，而我国对此类患者尚无术后专业管理。因此，开展以专科护士为主导的房颤随访管理体系的创新性研究具有多重重要意义。

二、房颤随访管理体系

借鉴于国际上既有的经验，结合本国国情和特点，北京朝阳医院心脏中心于2011年7月建立了专业的房颤随访管理体系，随访管理人员主要由一名高年资的电生理医生和一名经医生培训合格的专科护士组成。该专科护士负责对房颤患者进行统一管理，明确了随访体系的人员结构：护士、患者及医生。

房颤治疗服用抗心律失常药物控制心室率预防房颤发作、抗凝治疗预防血栓形成，我们所构建的房颤随访管理体系内容及特点主要概况如下：第一、采用医护联合化：主要由专科护士为主导对患者进行随访，从房颤的三个方面：①抗凝治疗；②抗心律失常药物使用；③随机事件管理。在随访过程中，遇到问题及时向固定电生理医生进行汇报，及时把医生建议反馈给患者，如患者需要进一步治疗及检查，及时安排专业房颤门诊以保证患者的安全，最后将患者的所有信息及资料收集。第二、随访全面化：对每位出院的房颤患者建立健康档案，把患者住院期间的资料录入数据库，一个患者一个身份一个编码。再根据治疗的时间节点有计划地随访，随着随访的进程，促成了护-患互动式的随访，患者可以随时找专科护士，提高患者的依从性和自我管理意识。第三、随访途径多样化：为了使患者更加便捷，通过主动打电话，24小时接听电话、微信互动、邮箱、传真、邮寄等，使我们能更清楚的了解患者的情况。第四、随访全程化，抗凝治疗时，根据药物的特性及时间节点进行监测INR。在抗心律失常药物服用时，1月，3月，6月┄┄等，观察副作用的发生，对一些随机事件的发生，保持24小时随访电话畅通，节假日不间断。

三、项目成果创新点

本项目成果创新点归纳如下：

随访主动化：每个患者的随访都设置时间节点，提醒清楚，护士会按时主动随访，及提高了术后治疗的安全性，有增加了患者的依从性，患者失访率极低，促进医患关系和谐。

随着信息化手段日益增多，微信随访成为一大亮点，患者可以通过文字、语音、图片等方式和随访护士进行沟通，信息清楚准确，填充了很多电话随访的不足，而且随访护士可以更直观的把患者的信息转达给医生，不仅提高了效率，提高了效果。此外，我们开通了微信公众平台“朝阳心律频道”，定期每周两次为患者输送专业的心律失常知识。

四、社会效益及社会关注

经过4年的不懈努力，房颤随访管理体系逐渐成规模，目前，随访人数超过1000例，日均随访40~50人，收集随访资料数千份，同时按病种建立多个数据库。

随访范围覆盖到27个省、市自治区、直辖市，北京城区占57%，北京郊区10%，外地患者33%。随访工作不仅快速的把患者信息传递给医生，而且也为患者减轻了负担。同时患者满意度高由97.5%上升到99.8%，平均住院日由 8.25天下降到7.12天，提高了科室的经济效益。健康时报、北京晚报、健康报、凤凰网、三九健康网等行业主流媒体对我单位房颤随访工作进行了多次报道，引起了社会广泛关注，同时也得到社会各界的认可。

以专科护士为主导的房颤随访管理体系，通过随访了解对患者的康复、生存及预后情况，不仅保证了患者的安全，也指导了我们的临床护理工作。细化护理工作，提高护士的专业水平及意识，促进科研发展——围绕“房颤”发表3篇核心期刊文章。