如果把起搏器植入技术比作一门艺术，希氏束起搏（HBP）就应该是这门艺术当中比较优雅和精致的一种。



　　目前对于有心动过缓、房室传导阻滞的患者，我们通常都会选择起搏器植入。普通的双腔起搏器，将一根导线置于心房，另一根导线置于心室，以保证生理性的房室收缩顺序。这种看似完美的解决方案，其实仍然存在有弊端。从长期来看，右室心尖部起搏会增加死亡率，以及心衰、房颤的发生率；即使采用了间隔部起搏，其临床获益也未明确。同时对于心衰患者需要植入的三腔起搏器（CRT治疗），也存在有局限性：首先，无反应者比例较高；其次，窄QRS、右束支传导阻滞患者无明显获益；最后，对于正常或轻度心衰但需要起搏者获益也不明确。目前，比较接近生理状态的一种起搏方式，就应该是HBP。



　　希氏束是一弦状结构，从紧密房室结穿过膜性室间隔，平均长约20mm，宽4mm。它是心房信号传递至心室，带动心室跳动的咽喉要道。从理论上讲，如果将起搏导线植入这个部位，起搏器脉冲经由希氏束下传至心室，所带起的QRS波会与自身下传的QRS波一模一样，将是最接近于正常心跳的生理性起搏位点。然而要在如此狭窄的区域植入导线，还要让导线稳定牢固，可想而知不会轻而易举。早期手术时，医生需要手工塑形导引钢丝，并应用主动导线对房室阻滞患者行HBP，成功率只有65%，通常还需要借助标测导管来定位希氏束，费时费力。而现在，借助专门的HBP导线和输送鞘管（图1-3），已经可以很方便地找到希氏束并植入导线，大大缩短了手术时间，提高了成功率。在有经验的中心，HBP所花费的时间，与普通双腔起搏器时间相差无几。研究显示，目前手术的成功率较高。长期起搏阈值稳定，导线脱位率也并不比传统右室导线脱位率高。



　　HBP还有一个最大的好处是，对于左束支传导阻滞的患者，HBP可能使左束支阻滞得到纠正，恢复正常的QRS波宽度。这就为心功能不全，合并左束支传导阻滞的患者带来了福音。一些需要置入CRT但入路困难，或左室导线植入失败的患者，可以采用HBP。多项研究结果显示，HBP可以改善心功能，提高射血分数，降低左室舒张末期直径。



　　对于大多数预期心室起搏负荷高的患者都适合HBP：包括窄QRS的房室传导阻滞；窄QRS的永久性房颤需要房室结阻断剂或行房室结消融而需要心室起搏；需要心室起搏的宽QRS波AF；CRT植入失败；病窦综合征行双腔起搏，未来可能有心室起搏适应证；具有人工瓣膜的房室传导阻滞患者等。



　　目前朝阳医院心脏中心，能够独立完成这一技术（图4-5）。我们的患者多数存在高龄、心房扩大、病情复杂、合并症多等情况。譬如持续房颤伴快速心室律，行HBP同时做了房室结消融。消融之后，心率依赖起搏器，明显得到了控制。同时希氏束起搏下传至心室，与正常下传的QRS波几乎一致，保证了心室最生理性的工作状态。 也有长期右室起搏后出现心功能不全，更换为希氏束导线，术后患者QRS波明显缩窄，心功能也显著改善。相信在不久的未来，HBP技术会更加普及，更加简便，在临床的应用也会更加广泛。

图1：HBP使用的3830导线（69cm）





图2：HBP使用的C304鞘管





图3：HBP使用的C315鞘管





图4：HBP导线在心腔内的位置





图5：左侧为HBP前，房颤伴缓慢心室律；右侧为HBP后，QRS波与自身的QRS波几乎一致