李文泉老师治疗胸痹药对——栝蒌、薤白、苏梗的应用

　　李文泉老师对于心系疾病的辨证治疗有丰富的临床经验，临床辨证治疗在前人基础上形成其个人特色。跟师学习过程中，体会了老师治疗胸痹心痛的用药，常常栝蒌、薤白、苏梗三药成药对使用，因此查阅相关资料，做了一个分析总结。

　　张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提出治疗胸痹心痛的三张名方，包括：栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。这三方是治疗胸痹心痛的常用经典方剂。文中提到“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”、“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”、“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤都有栝蒌、薤白。六版《中药学》中栝蒌、薤白的性味、归经、功效为：栝蒌，性味:甘、微苦,寒。归经:肺、胃、大肠。功效:清热化痰,宽胸散结,润肠通便;薤白，性味:辛、苦,温。归经:肺、胃、大肠。功效:通阳散结、行气导滞。现在临床常将栝蒌、薤白成对药使用，治疗胸痹心痛，能理气宽胸，祛痰通阳。胸痹心痛的的中医基本病机为“阳微阴弦”，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》开篇即言“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。阳微言其上焦胸阳不足，阴弦言其阴寒内滞 ，“阳微”与“阴弦”同时并见,说明了胸痹的病机为上焦阳虚,阴邪上乘,邪正相搏,壅塞胸位,阳气不通,不通则痛,故心阳虚弱、阳气不振是阴邪上乘阳位的主因，即所谓最虚之处，即是容邪之处也。可见“阳微”为病之本，“阴弦”为病之标。张仲景胸痹三方均用栝蒌、薤白，其意在于理气宽胸、祛痰通阳。老师则在栝蒌、薤白两药基础上加苏梗使用，用于治疗胸痹心痛之病人。苏梗是紫苏的干燥茎，性味辛、甘，微温。归肺、脾、胃经。功能宽胸利膈、顺气安胎。适用于胸腹气滞、痞闷作胀及胎动不安、胸胁胀痛等症。老师使用苏梗，取其宽胸利膈之功效。三药中薤白辛温走散，能祛寒邪而通达闭郁之心阳，栝蒌化痰结以宽胸，加入苏梗，以宽胸利膈顺气，加强了下气除满之功效，使阳气通达的同时，又能使气机运行起来，故三药成药对使用，能通心阳、散痰结，行气郁，增强了胸痛的治疗效果。张仲景在《金匮要略·水气病脉证治》篇中说到“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散”，意为人体大气运转正常,则阴寒邪气自行消散,从而达到阴阳平衡,气机调畅。其文亦是强调气机的运行，对于阴阳的平衡、疾病的治疗是非常重要的。《药品化义》:“苏梗,能使郁滞上下宣行,凡顺气诸品惟此最良。”《本草汇言》:“气郁结而中满痞塞,胸膈不利,或胎气上逼,腹胁胀痛者,苏梗可以顺气而宽中。”使用苏梗也是贴合当代疾病病因谱之变化，随着物质条件的丰富，饮食卫生的提高，中医所提之外因致病渐少，而内因致病凸显，临床多见情志致病，因此宽胸顺气之苏梗在临床上应用广泛。另外胸痹心痛的病机为虚实夹杂，老师常加入补虚药物，加入苏梗，使中焦气机舒畅，脾胃才能正常运化，补益药物才能发挥其功效。这也是老师常加苏梗同用的原因。

　　典型病例

　　乔某某，女，56岁。

　　初诊(2018年11月21日)：

　　主诉：胸闷心悸1月余。

　　刻下症：胸闷，憋气，心悸，活动后明显，后头部发凉，纳可，大便调。舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

　　中医诊断：胸痹(胸阳不振，气虚血瘀，心神不宁)。

　　治法：温通心阳，益气活血，安神定悸。

　　方药：

　　全栝蒌20g 薤白15g 苏梗10g 太子参15g

　　麦冬10g 五味子10g 桃仁10g 丹参15g

　　降香10g 桂枝10g， 白芍15g 煅龙骨30g

　　煅龙齿30g 炒枣仁20g 柏子仁20g 茯神15g

　　巴戟天15g 合欢花15g 炙甘草10g

　　14剂，口服，两次。

　　二诊(2019年6月19日):

　　现症：服前药后心绞痛发作明显减少，之后间断自取前方服用。今日因陪同爱人来院，故挂号就诊，诉近日心绞痛未发作，活动后胸部感觉略有异常，无明显疼痛及胸闷，无心悸，纳食可，大便正常，血压正常。舌红，苔薄白，脉弦细。

　　效不更方，嘱患者继续服用前方。

　　点评：胸痹心痛从脏腑论治，以心为核心，兼顾五脏调治，胸痹涉及诸多脏腑本虚标实病变，其本虚主要为心气虚，兼见肺气虚、肾阴阳不足、脾胃虚弱、心肝血虚;标实多表现为气滞、血瘀、痰浊、寒凝。由于五脏功能不足，气血津液等物质的敷布、运行、转输障碍，进而产生血瘀、痰浊等病理产物。血瘀为主者，虚证多为心肺气虚，治宜补益心肺，益气活血;实证多为肝失疏泄，气滞血瘀，治宜疏肝理气，活血化瘀。气滞为主者，一为肝气郁结，一为痰浊阻滞，主要责之于肝脾不调，导致气机升降阻滞，治宜疏肝健脾，涤痰化浊。以痰湿为主者，虽然涉及肺、脾、肾多脏器失调，但尤以脾虚生痰为主要病理机制，治宜健脾温肾宜肺。

　　本案患者主要表现为胸阳不振，气虚血瘀，心神不宁，因此临床以栝蒌、薤白、苏梗为主药，三药联用通心阳、散痰结、行气郁，使气机运转，增强了胸痹的治疗效果。再针对气虚、血瘀、心神不宁，予以生脉饮益气，予以桃仁、丹参活血化瘀，桂枝加龙骨牡蛎汤加减，以调和阴阳，安神定悸。患者年龄较轻，病情简单，对证治疗后，很快就取得满意的疗效。