第五批全国老中医药专家学术经验继承工作 临床医案（跟师□√ 独立□）

　　患者姓名：赵某某 性别：男 出生日期：1946-8-13

　　就诊日期：2013年4月23日 发病节气：不详

　　主诉：心悸间断发作13年，加重1月。

　　现病史：患者近13年来间断发作心悸，伴活动后气短，近1月来心悸症状发作频繁，时口干，腹胀耳鸣，左侧头痛阵作，睡眠差多梦，大便不成形，每日一次。

　　既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病支架术后2年。

　　过敏史：无。

　　体格检查：心率80次/分，律齐，心脏未闻及杂音，双肺呼吸音清，双下肢不肿。舌质红，舌苔厚腻，脉略弱。

　　辅助检查：动态心电图：阵发房颤，室早二联律。

　　中医诊断：心悸

　　证候诊断：心肾两虚

　　西医诊断：1.心律失常 房颤 室性早搏 2.冠心病

　　治 法：补益心肾

　　处 方：

　　太子参15g 麦冬10g 五味子10g 甘松10g

　　黄连6g 合欢花15g 生地黄15g 丹皮15g

　　泽泻10g 炒山药15g 茯苓20g 白蒺藜15g

　　煅龙齿20g 煅龙骨20g 桑寄生15g 炒杜仲15g

　　女贞子15g 旱莲草15g 知母10g 炙甘草10g

　　14剂水煎服。一日两次，早晚服用。

　　复诊：

　　复诊日期(第1次)： 2013年5月7日

　　心悸、乏力感缓解明显，左侧头痛基本消失，仍睡眠差，醒后不易再入睡。大便溏，1-2次/日。舌质淡红，舌苔白，脉沉

　　太子参15g 麦冬10g 五味子10g 甘松10g

　　黄连6g 合欢花15g 生地黄15g 丹皮15g

　　泽泻10g 炒山药15g 茯苓20g 白蒺藜15g

　　煅龙齿20g 煅龙骨20g 桑寄生15g 炒杜仲15g

　　女贞子15g 旱莲草15g 知母10g 苦参6g

　　补骨脂10g 茯神15g 炙甘草10g

　　水煎服200ml，日一剂，继续服7剂。

　　复诊日期(第2次)： 2013年5月14日

　　极少发作心悸，乏力感缓解明显，偶有口干、耳鸣，睡眠好转，仍入睡难。阴部汗出，湿痒感，矢气多。大便溏，1-2次/日。舌质淡胖，边齿痕，舌苔白，脉沉。

　　前方去白蒺藜、知母，加炒白术15g，黄柏10g。

　　水煎服200ml，日一剂，继续服十四剂，病情平稳。

　　心得体会：

　　本例患者心律失常病史较长，病位在心，但患者年龄较大，年老肾气不足，兼以久病及肾，故表现为心肾不足证。李老师在使用治疗心律失常基本方的同时，根据 患者在病证演变过程中出现脾虚湿阻证的情况，及时调整治疗法则，兼顾健脾化湿以使中焦脾胃功能改善，用药时对待苦寒之品，适量、适时、适证而用以顾护脾胃之气，从而为心气不足的改善提供生化之源。可见李老师在临床辨证中重视后天之本，强调气血生化来源于脾，气血运行依赖于心作为贯穿临床诊疗全过程的思路。

　　指导老师评语：

　　本案之心悸从心肾两虚辨治，以生脉散合六味地黄及二至丸加减治之收效。对心悸之辨治，当辨析寒热虚实，但腑气之虚，却是其基本原因。特别如胡大夫在病案中所言，重视顾护脾胃，培补后天之本，为心气不足的改善提供生化之源，这是在心病治疗中应该注意之点。