第五批全国老中医药专家学术经验继承工作 临床医案（跟师□√ 独立□）

　　患者姓名：汪某某 性别：男 日期：1956-1-28

　　就诊日期： 2014年1月8日 发病节气：不详

　　主诉：胸前区疼痛6月

　　现病史：近6月来自觉患者前胸后背发冷伴舌痛1年。2013年12月开始出现前胸后背发冷，舌痛每周发作3-4次，每次持续约5-10分钟，休息或含服速效救心丸8粒后可缓解，口味稍重时疼痛加重，乏力，不耐冷热，恶心，纳少，呃逆，午后及夜间发作性寒战，心中悸动不安，大便干，2-3日一行。高血压病史6年。

　　过敏史：无

　　体格检查：心肺(-)血压：125/85mmHg。舌质红绛，舌苔少，舌体裂纹;脉沉缓。

　　辅助检查：心电图: II、III、AVF导联ST段下移0.1mv。

　　中医诊断：胸痹

　　证候诊断：中阳不足，气虚血亏

　　西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　治 法：益气养阴，化痰，振奋心阳

　　处 方：香砂六君子汤合生脉饮合丹参饮加减。

　　陈皮15g 法半夏10g 浙贝母15g 茯苓20g

　　木香10g 砂仁10g 后下 苏梗10g 丹参15g

　　党参15g 红花10g 桃仁10g 红景天15g

　　麦冬10g 五味子10g 炙甘草10g 生白术30g

　　当归10g 肉苁蓉15g 焦槟榔15g 三七面6g冲服

　　14付，水煎服，每次200ml，每日2次，早晚分服。

　　嘱忌劳累，忌烟酒，避免情绪波动及受寒，低盐低脂饮食。

　　复诊：

　　复诊日期(第1次)：2014年1月22日

　　患者诉前胸后背发冷伴舌痛症状减轻明显，发作持续时间及发作次数均较前减少。乏力症状亦有缓解。仍有畏寒，心悸，胃脘不舒，尿频，大便干，2日一行。舌质淡，苔少，脉沉细。

　　证治同前，前方去桃仁，加白芍12g。14剂，水煎服，每日一剂。

　　复诊日期(第2次)：2014年2月12日

　　服药2周，因适逢春节期间，患者劳累增多并停药1周，自觉症状反复发作，近一周来胸痛发作3次，伴恶寒发作，全身酸楚，怕冷畏寒，恶心，夜间不能入睡。舌质嫩红少津，舌体裂纹。脉沉缓。治法：益气养血，温经散寒。处方：生脉饮合金匮肾气丸加减。

　　党参15g 麦冬10g 五味子10g 熟地12g

　　炒山药20g 山萸肉10g 炮附片8g先煎 肉桂3g

　　当归12g 生白术30g 木香10g 陈皮15g

　　生黄芪20g 枸杞子15g 浮小麦30g 百合15g

　　红花10g 桃仁10g 红景天15g 干姜10g

　　茯苓15g 三七面6g冲服 炙甘草10g

　　14剂，水煎服，每日一剂。

　　复诊日期(第3次)：2014年2月26日

　　服药后症状好转，畏寒基本消失，患者自述2周来没有出现明显的畏寒，仍全身不适。舌质嫩红，少苔，脉沉。前方去干姜、浮小麦，加黄精15g。14剂，水煎服，每日一剂。

　　继续以中药调理2月后，患者胸痛背冷未再发作，畏寒、心悸、乏力症状改善明显，病情稳定。

　　心得体会：

　　胸痹在临床十分常见，此病案根据临床症状及心电图表现可做胸痹(冠心病)诊断。初诊患者舌质红绛，苔少有裂纹，从舌面上反映出胃阴不足。患者午后及夜间自觉前胸后背冰冷，从内发凉，心中冷颤，持续30分钟至数小时不等。“阴虚生内热，阳虚生外寒”，患者感觉身冷，由里及外，故阳气不足，温煦不足。病位在心脾，病性属虚证。患者证属气虚血亏、中阳不振，当以益气健脾，又兼有胃阴亏虚，滋润濡养失职，胃气不和，升降失常，见饥不欲食，呃逆，恶心。以党参、茯苓，炒白术、炙甘草四君子汤为主，健脾，养心安神，加用熟地、当归，滋阴养血安神。气血同调，有助于心气的鼓动与运行，维持心脏的正常搏动，血液在脉管中的正常运动，使胸阳得振，气血运行恢复正常。李老师在治疗中十分重视脾胃后天之本的作用，常在心系疾病的治疗方剂中加用陈皮，法半夏、砂仁、焦神曲等药以增强健脾之力。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，主统血，心与脾之间的生理联系，主要表现在血液的生成与运化，脾气足则气血有化源，心所主之血自能充盈，濡养全身。配以麦冬、肉苁蓉，滋阴润燥，即养阴，又补津，一举两得，阴阳双补。人体的气血、阴阳是相互依存，相互转化的，在病理上又是相互影响的。三诊中患者出现畏寒怕冷症状，是典型的阳虚表现，因此仅健脾补气力量不够，因此选用生脉饮加金匮肾气丸，补益心肾，加用干姜、黄芪，助阳补气，温经散寒。浮小麦，甘、凉，归心经，有养心益气除热止汗，养心安神，麦冬味甘，微寒，归肺心、胃经，功能养阴润燥，清热除烦，益胃生津，现代医学研究麦冬对正常心肌细胞有保护作用，又能使显著受损的心肌细胞较快地获得修复，促进愈合，相应地减少心肌细胞坏死。麦冬的煎剂拥有一定的抗菌能力，对白色葡萄球菌，杆菌，大肠杆菌，伤寒杆菌，均有较强的抑制作用。百合，甘寒，归心肺经，具有养阴清肺，益胃生津，清心安神，患者属于气血两亏，阴阳俱虚者，所以采取气血双补，阴阳并补的方法。用麦冬、百合又可以制约干姜、肉桂的辛燥，保护阴液。四诊时将前药去掉了干姜、浮小麦，增添了黄精。黄精，味甘、性平，归脾肺、肾经，功效健脾益气，滋阴润肺，主治脾胃虚弱，体倦乏力。患者畏寒冷颤症状未现消失，说明阳虚已得到缓解，故去掉辛燥之品，加大滋阴补液之力，以濡养各脏腑阴液的不足，增强脏腑功能，恢复机体阴阳之间的动态平衡。

　　指导老师评语：

　　本案为冠心病的治疗，中医诊为“胸痹”，其辨证则寒热虚实俱见，自觉胸痛发冷，夜间寒战又见舌质红绛，裂纹，症情似有矛盾之象。但仔细分析病机所在，则在痰瘀为患。盖胸痹之成因乃“阳微阴弦”，或阳气已虚，或阴弦为甚，遏阻阳气，故阳气不能生发出现胸背恶寒或寒战之象。故本案之治疗，扶正祛邪，以香砂六君子健脾化痰，同生脉散、丹参饮相合予以扶正。故背寒减，舌转淡，这是本案辨证应注意的问题。

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