我院举办护理不良事件案例分享会

2020年12月28日，由我院护理不良事件管理小组策划组织的护理不良事件案例分享会在B楼十三层会议室举办。全院本部各大科及西院区共30余名护士参加了此次活动。

会议由护理不良事件管理小组组长刘小娟主持。她首先对举办此次活动的初衷进行了介绍。她强调，不良事件的发生不需要回避，关键在于找出真因，以此为鉴，并努力改进现状，让以后的护理环境更安全，并对2020年度护理不良事件工作进行了总结，凝练出：强意识、重检查、正流程、多关注的工作思路。

接下来，我院伤口护理专家、普外科护士长朱小萍老师结合新版指南就压力性损伤的预防及护理的相关知识进行了解读；护理部宋林燕老师结合本年度跌倒发生例数相对较多的特点，通过对加拿大安大略注册护士协会2017年《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》临床实践指南的解读，从临床实践、教育、组织政策三个层面，强化风险识别和干预措施。

来自不同科室的护士长代表分享了四个真实案例。急诊科孙卫楠分享了一例用药错误的案例，对错误发生相关的各个环节进行了剖析，强调不良事件的管理目的不是责怪某个人，而是改善系统问题，并最终以信息系统流程改变为切入点圆满解决问题。呼吸四病区吴旭分享一例跌倒的案例，提示大家根据科室不同病人的特点选择适合的跌倒风险评估量表，并针对跌倒发生的重点位置进行环境改造，卫生间全部安装呼叫器。手术室董瑶分享了4例医用黏胶相关性皮肤损伤，将日常关注较少的问题，鲜活地摆在了大家面前，并通过系统的知识介绍、生动的实验结果，给予大家解决此类问题的具体措施。西院区疝和腹壁外科分享了一例尿管脱出的案例，从医护沟通、护士宣教护患沟通方面做了深入的分析和改进，提示大家临床工作中沟通的重要性。

最后，刘小娟老师在总结中强调，不良事件的管理一定是一个系统问题，鼓励无责罚上报，即是对不良事件的开放的态度。通过对不良事件的分析和整改，修正工作流程，规避关键环节风险，以后的工作才能越来越安全。

护理部