第五批全国老中医药专家学术经验继承工作 临床医案（跟师□√ 独立□）

　　患者姓名：刘某某 性别： 女 出生日期：1939-6-2

　　就诊日期：2013年8月13日 发病节气：不详

　　主诉：阵发性头晕5年。

　　现病史：患者近5年来阵发头晕，近2年来曾有意识丧失，无恶心呕吐，无视物旋转，无肢体活动障碍，无言语不利。来我院神经内科，查头颅CT示腔隙性脑梗塞。给予西比灵、银杏蜜环液等改善脑循环、止晕治疗后好转。此后患者每个月发作头晕1-2次，伴耳鸣，夜间明显。曾至我院中医科住院，给予金纳多输液治疗后好转出院。此后患者仍有阵发性头晕，晨起明显，有一过性意识丧失1次，伴有耳鸣，偶有恶心呕吐，视物成双，无肢体活动障碍，无言语不利。阵发性头晕，不能睁眼，脑鸣，偶头痛，偶有一过意识丧失，无恶心、呕吐，无饮水进食发呛，无肢体活动障碍及言语不利。纳食可，口干，大便可，夜尿频，夜寐欠佳，入睡困难。

　　既往史：患者高血压病史4年余，否认糖尿病病史，有冠心病史30余年。腔隙性脑梗塞2年。

　　过敏史：普鲁卡因、索米痛、青霉素过敏史。

　　体格检查：神清，精神可，语言流利，应答切题。BP135/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双眼瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震(-)，面纹对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常。双巴氏征(-)。舌质干红，苔白，分布不均，脉细弦。

　　辅助检查：甘油三脂5.08 。血尿酸504.50 。心脏彩超：主动脉硬化，左心室舒张功能减低。

　　中医诊断：眩晕

　　中医证候：肝肾阴虚 清窍失养

　　西医诊断：脑供血不足 高血压病3级 极高危组

　　治 法：补益肝肾，荣养清窍

　　处 方：杞菊地黄丸加减

　　14剂水煎服。一日两次，早晚服用。 忌油腻饮食;适当进行运动。

　　复诊：

　　复诊日期(第1次)：2013年8月27日

　　患者自觉头晕较前明显好转，无恶心、呕吐，无饮水进食发呛，无视物旋转，无肢体活动障碍及言语不利，咯吐少量黄粘痰。纳食可，口干，大便可，夜尿频，入睡尚可，易早醒。舌质干红，苔白，脉细弦。

　　拟方：滋补肝肾、活血安神

　　14付，水煎服，日一剂。

　　复诊日期(第2次)：2013年9月10日

　　患者自觉头晕较前明显好转，咯吐少量白粘痰。纳食可，口干，大便可，夜尿频，入睡尚可。舌质干红，苔白，脉细。

　　拟方：滋阴益肾、健脾益气安神

　　14付，水煎服，日一剂。

　　心得体会：

　　患者老年女性，肝肾亏虚，虚风上扰清窍，清窍失养则见头晕，伴意识不清。肝肾亏虚，清窍失养则头昏沉，头鸣。肝肾阴虚则见口干、夜尿频多。舌质干红，苔白，分布不均，脉细弦，亦为肝肾阴虚、清窍失养之象。此患者的诊断和治疗较为明确，以肝肾阴虚为主要病机，以六味地黄为主要处方，酌加安神益智之品，荣养清窍，改善眩晕一症。六味地黄丸是补肾填精益智的代表方剂，出自宋代钱乙所著的《小儿药证直诀》。该方三补三泻以甘淡利窍，柔润治肾，补泻兼施，以泻助补的功效特点非常适合老年病的特点而被广泛运用于老年病的治疗，有助于提高记忆力和改善认知功能障碍。后世医家由此发展变化的地黄系列方剂颇多，在李老师的临床诊疗中也常将地黄系列方合方应用。如此案三诊时患者痰热已退，肝肾阴虚及虚热上扰清窍表现明显，故去清热化痰之品，将杞菊地黄丸及知柏地黄丸合方应用，以固其肝肾阴精之本，以清其虚热之标，作为眩晕病后期调养之法。

　　指导老师评语：

　　本案为眩晕，辨证为肝肾阴虚，虚风上扰清窍所致，治用杞菊地黄汤为主，加入养心安神，通窍化痰之剂，药证相符故有效验。案中病因病机分析合理，所用六味地黄丸方药分析到位，体会中提出以杞菊地黄合知柏地黄善后固本，亦是本案用调养之法。