安和五脏法辨治胸痹心痛

　　李老师治疗胸痹心痛从脏腑辨证治疗为主，现将老师安和五脏法辨治胸痹心痛的临床经验总结如下：

　　对胸痹心痛的治疗，整体观念应贯穿诊治的始终。胸痹心痛病位以心为主，但多涉及人体其他各脏腑器官。在胸痹心痛的辨治过程中，除注重本脏病变外，更应注重调节心与其它脏腑之间的阴阳失衡。根据五脏相关的整体观念，提出“五脏六腑皆可致心病，非独心也”。心与五脏疾病的关系中有胃心痛、肝心痛、肺心痛、肾心痛的不同证候，则治法也有从心、从脾、从肺、从肾论治的不同。

　　1.从心论治，谨守病机。

　　胸痹心痛与心脏关系最为直接与紧密。心位于胸中，膻中之地。胸痹心痛发生的部位表明与心的关系最为直接。心的生理功能首先就是心主血脉，主行血，人体的血液运行必须依靠心气推动。心主血脉，主行血，心气虚则鼓动无力，血行不畅，瘀阻心胸，不通则痛。心脏奉赤化血的生理功能直接影响血液生成，心化血功能减弱，脾脏上输的精微就会淤积在心胸，导致心脉不畅，气血瘀阻。心藏神，主神志，情志疾病最易影响气机，情志失调影响心神，导致心气不畅，心气阻滞，发展为气血瘀阻，或情志失调，内耗心血，导致心血瘀阻。心属火，为阳中之阳，胸部为清阳之地，不受阴邪，心脏受损，最易受到寒邪的入侵，寒凝则血痹，血液不通，不通则痛。心气亏虚是胸痹的病机关键，心气虚贯穿于胸痹心痛发生、发展的全过程，一切生命活动的根本是有气化所产生出来的，气虚为阳虚之始，气推动血液运行，气血互相滋生。现代临床中胸痹心痛发病者多为中老年人群，该人群脏腑虚弱，容易感受外邪，病变传变迅速，急性发作时往往以瘀血内阻为主要表现，往往掩盖了心气虚的证候表现，治疗中也就忽略补气的重要性。《金匮要略》中将胸痹的基本病机定义为“阳微阴弦”，上焦阳虚，阴乘阳位。阳虚于上焦，此为病之本，阴弦是心阳虚极，引起阳微不运，瘀血、痰浊、寒凝、气滞诸多阴寒之邪客于心之血脉，导致气血虚损、脉道不利、气血凝滞痹阻不通而发为胸痹心痛。现代中医研究也认为，胸痹心痛常见病性证素分布频率由高至低依次为血瘀、痰浊、寒凝、气滞，心血瘀阻证出现频率明显高于其他证候。

　　瘀血为本病的主要病理产物，同时又作为致病因素，久而不去，阻碍气血津液的运行，可使心脉痹阻不通则痛，或不荣则痛，发为胸痹心痛。从心论治，采用补益心气、活血化瘀的主要治法。临床多以生脉饮合丹参饮、桃红四物汤方加减应用。

　　1.1.2从脾论治，化痰祛瘀。

　　饮食不当，过食肥甘生冷、嗜酒，以致脾胃损伤。胃为水谷之海，胃伤则受纳无权，故聚湿成痰，痰阻脉络则气滞血瘀，胸阳失展而为胸痹。《金匮要略》中即用瓜蒌薤白半夏汤治疗痰饮壅盛之胸痹。后世治疗胸痹从痰论治多兼健脾以化痰。李老师认为内伤之痰源于脾虚之本，治痰湿之法不可徒去其湿，必以健脾补气为先，佐以化痰活血通络。临床症状以胸闷为主，伴痰多、肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，气短，纳呆便溏，舌体胖大且边有齿痕，苔白厚或花剥，脉弦滑。李老师临床习用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减，加苏梗、草果、白豆蔻、砂仁益气健脾、化痰通痹治疗，多能收到满意的效果。

　　1.1.3从肺论治，补肺化痰活瘀。

　　心肺同居上焦，心主血，肺主气，气为血帅。若肺脏受邪，咳喘日久，肺气不利，则可由气及血，导致心血运行不畅，出现心悸、胸憋气喘不得卧、口唇紫绀。若肺气虚弱，宗气不足，血运无力，则心脉瘀阻，或肺气宣降输布失常，痰湿内停瘀阻心脉发为胸痹心痛。若肺阴亏虚，日久伤及心阴，导致心脉失养，虚火扰心，出现心烦、心悸、不寐、心痛之症。临床常见心肺两虚，治宜补益心肺，佐以宣肺化痰行瘀，常用保元汤合二陈汤加减治之。

　　1.1.4从肾论治，滋肾温阳通脉。

　　肾为先天之本，人体阴阳之根，藏真阴，寓真阳，为三焦之源，故“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”，为机体一切生命活动提供阴精和阳气。肾脏虚弱，形体五脏皆衰，肾虚是胸痹心痛发病的重要病因。《素问·六微旨大论》曰“相火之下，水气承之”，“君火之下，阴精承之”。唐代孙思邈在《千金方》中指出“心者，火也，肾者，水也，水火相济”。朱丹溪《格致余论·房中补益论》曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”《景岳全书》亦曰：心本乎肾“所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”李中梓在《医宗必读·水火阴阳论》中云“火性炎上，故宜使之下，水性润下，故宜使之上，水上火下名之曰交，交则为既济，不交则为未济”。肾和心的这些联系主要是心肾相交、水火既济，因此肾阴肾阳的虚衰都可以影响心脏，并且二者均可以导致胸痹心痛的发生。肾藏精，肾脏乃人体的根本，心得肾之水则滋润，肾得心之火则温暖。正常人心肾相交，水火既济。李教授认为老年胸痹病人辨证以心脉瘀阻，肝肾阴虚证为主。肾阴不足，心火独亢，或心火炽盛，独亢于上，不能交下，表现为心肾不交证，治宜滋阴清热，交通心肾。方用天王补心丹合左归丸加减。若心肾阳虚，以以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水肿、喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水;心肾阳虚见虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤。

　　1.1.5从肝论治，理气化瘀。

　　肝藏血、肝主疏泄，心主血、主行血，肝脏有疏泄气机助心行血的作用。肝主情志，喜调达，恶抑郁，肝藏魂，魂者，随神往来为之魂。心藏神，神者，两精相搏为之神，两精及阴阳两精[7]。肝和心在情志活动和血液运行有着很紧密的联系，肝藏血，心行之，肝血不足，则心血不充，产生血瘀。如肝脏体阴用阳，如果肝用太过耗伤肝阴导致肝血减少，影响心脉气血运行，导致心脉气血运行不畅。肝藏血主疏泄，调达情志的功能失调会引起心胸的不适。

　　李老师认为疏肝之法用于胸痹心痛治疗关键在于辨证准确，肝气郁结者选用柴胡疏肝散加减，气郁化火则用丹栀逍遥散化裁。须注意在疏肝理气的同时应配合益气养阴，健脾柔肝之品，以防行气过甚而伤及气阴之本。

　　指导老师批阅意见：

　　本篇月记以“安和五脏法“辨治胸痹心痛为主题，对“五脏六腑皆可致心病”的观点进行了论述。胸痹心痛一证，虽然以心为主，但与五脏六腑密切相关，在论述从心论治的同时，还详述了从脾、从肺、从肝、从肾不同脏腑引起的心病的具体病机及证治原则以及不同病证的注意事项，很有参考价值，提醒我们中医治病从整体出发的重要性。