姚少琴的康复路径

　　4月3日，55岁的骨科康复患者姚少琴从北京市八里庄第二社区卫生服务中心出院。记者见到她时，她正准备办理出院手续。社区医生田敏拿着住院明细表来到姚少琴的病床旁。

　　此前，姚少琴因摔伤到北京朝阳医院骨科接受肱骨固定手术，“我住的是7+2病房，7张床的病房挤着住了9个病人。”姚少琴说，起初她确实打算在这拥挤的环境中熬到出院。“术前，主刀医生刘洋和骨科主任周君琳就建议我转到社区进行康复治疗，但说是遵循患者自愿的原则。”

　　术后第3天，姚少琴填写完《北京市医疗保险转诊单》，签了同意自行转院书，坐上社区派来的车，到了八里庄第二社区卫生服务中心。

　　穿过社区中心康复楼3楼的物理康复大厅，便是姚少琴所在的3人间病房，同屋的一位老人，也是从北京朝阳医院骨科转下来的康复病人。

　　姚少琴坐在床边，熟练地进行抬臂运动。“在这里，康复师每天两次为我作一对一的肢体训练，很快我就可以用做过钢板固定术的那只胳膊梳头了。”

　　姚少琴最感谢的是北京朝阳医院骨科。“转诊那天，周君琳主任特意到病房看了我固定术后拍的片子，并且认真地跟社区医生做了交代。转到社区后，周主任每周来一次，刘洋大夫更是经常来探望我的病情。我担心的医保报销的事儿也没成为问题，在医疗联盟下转诊的病人不必再交二次起付线的650元。”北京朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭说，医疗联盟解决了大医院康复期病人的出口问题。

　　北京朝阳区卫生局局长师伟说，医疗联盟绝不仅仅是解决大医院压床问题，还包括重点专科对口扶持，开设化验检查直通车，建立远程会诊及业务指导机制，这些都是北京朝阳医院医疗联盟的特色。2012年，朝阳区卫生局印发了《关于建立朝阳区医疗机构区域化医疗分工协作机制的工作意见》。在这个分工协作机制中，各级医疗机构承担的任务不断清晰。

　　联盟发展有喜有忧

　　统计数据显示，自2012年11月至2013年3月，八里庄第二社区卫生服务中心接受北京朝阳医院骨科下转病人60人次，接受北京朝阳医院神经内科下转病人10人次。据初步测算，北京朝阳医院骨科下转至该中心的患者，日均费用为373.17元，低于北京朝阳医院的日均费用，同时医保报销的比例也略高，患者的花费少了，就医负担也减轻了。

　　该社区卫生服务中心主任王兵萍说，在医疗联盟成立之前，中心的病床使用率为70%左右，目前已经达到100%。记者看到，该中心2楼护士站以北的病房以及3楼的病房都用来承接北京朝阳医院康复期病人。位于3楼的康复咨询室也被改造成病房，里面摆放了8张床位。“整个社区加床20多张，还供不应求。”

　　北京朝阳医院的平均住院日不断下降。截至目前，八里庄社区接收北京朝阳医院转来的神经内科和骨科康复病人为74人，这意味着74人的平均住院日从14天降至3天，床位周转率大大提高。

　　然而，在联盟发展过程中，也受到医保额度不足、用药目录受限等问题的困扰。

　　师伟说，每年医保的总额控制指标是按上一年度的实际发生额测算的，组成联盟后，下级医院医保总量极有可能超支。

　　让王兵萍挠头的是，由于等级太低，部分药品不允许在社区卫生服务机构使用，患者虽转到社区就诊，但某些药品仍需去北京朝阳医院取。比如心梗支架置入术后的患者，必须服用波立维（抗凝药物），此药在社区中心用不能报销。

　　由于受医保定点机构限制，患者在北京朝阳医院就诊后，想下转至基层医疗机构或二级医院继续治疗，若事先没有选择下转医院作为自己的定点医院，还需先更改方可转去住院治疗，给患者带来了一些不便。

　　为此，北京市朝阳区卫生局积极与医保等部门谈判，期待能给医疗联盟的双向转诊创造畅通的条件。

　　建紧密型医联体并非易事

　　据了解，2012年，北京市医院管理局先后推出了3个医联体试点，北京朝阳医院医疗联盟、北京友谊医院医疗共同体和北京世纪坛医院医疗联合体。尽管叫法不同，但按照相关定义来看，它们都属于松散型的技术协作医联体，即在不改变医院隶属关系、产权关系和人员身份的前提下，通过整合各级医疗卫生服务机构资源，实现优势互补，发挥各自功能和作用。在现行体制下，为了避免产权矛盾，大部分已经成型的医联体都采取这种模式。

　　有人提出，没有经济利益绑定的医联体，就好比只恋爱不结婚，甜蜜时两人可以不分你我，但是也很容易分手。

　　建立人财物统筹管理的经济紧密型医联体也非常困难。一位业内人士分析，这主要源于分级财政的体制。“分级财政与分级办医紧密相连。三级医院是市属医院，而二级医院多是区属医院。想从区里把二级医院拿走谈何容易？谁愿意把自己的孩子送人？还有很多综合大医院都是军队医院或是央属医院，想从人家碗里分一杯羹更不容易。”

　　“如果人财物统一，大医院会不会因为趋利而忽略了基层公共卫生职能和全科医学的发展？”北京市卫生局局长方来英说，各地已经花费了数年甚至更长的时间构造基层卫生保障体系，如果医联体变成大医院“跑马圈地”，基层医疗机构完全变成大医院的病房周转站，势必会冲垮好不容易建立起来的基层卫生保障体系，弱化社区公共卫生的职能。

　　多个环节缺乏政策支持

　　北京的医联体到底会坚持何种路径？

　　方来英说，医联体的建立，不仅要依靠大医院，最重要的是要依靠区（县）卫生行政部门，才有希望建成。医联体的模式应该是，区域医疗中心上面承接国家专科医疗中心，例如心血管病方面，承接阜外医院和北京安贞医院，肿瘤方面，承接中科院肿瘤医院和北京肿瘤医院等；下面辐射二级医院和社区，建立有序的医疗服务体系。

　　方来英说，未来两三年，北京市将建立20个以区域医疗中心为主体的医疗联合体。现在的关键问题是，医联体的建设缺乏政策工具的支持，面临医保、编制、财政等多个环节的制约。目前北京能做的，是试图用行政手段进行技术体系重构，提升二级医院和基层医疗机构的医疗处理能力和信任度，来实现“大病小病分治，急病慢病分开，基层首诊，分级医疗”的医疗服务格局。

　　不久前，北京市卫生局发布了新农合综合支付改革试点方案，确定平谷、密云两个区（县）作为新农合支付改革试点，建立社区和乡镇家庭医生首诊制，基层医生与县医院签约实现双向转诊服务。参保农民因病情需要转诊的，由服务团队及时为患者办理预约转诊手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，新农合基金不予支付。这些举措就是希望通过政策引导，在试点区（县）理顺各级医疗机构服务协作的关系。

健康报　记者 闫 龑