心外科成功救治复杂心血管病患者

近日，一位有诸多合并症的患者在首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）心脏大血管外科（北京心脏微创诊疗中心）成功接受微创肋间切口冠状动脉搭桥术，术后恢复良好，现已出院。

患者情况复杂，治疗难度大

该患者有多年的冠心病史，既往曾接受过支架植入术。入院前3天，患者不幸遭遇车祸，导致胸骨骨折和锁骨骨折，1天后患者于夜间突发晕厥，意识丧失，大小便失禁，就诊于当地医院考虑急性冠脉综合征，即刻行冠状动脉造影，发现前降支远端狭窄，术中冠脉开通困难，支架/药物球囊植入失败。遂转院至北京一知名心血管病专科医院就诊，被告知手术风险大，建议暂保守治疗。最后，患者辗转来到朝阳医院，由朝阳医院心脏中心主任苏丕雄教授团队收治入院。

图1：造影显示LAD支架远端狭窄

手术方案的权衡

经过详细了解病史，朝阳医院心脏外科团队发现患者有诸多合并症：近半年因主动脉溃疡/血肿接受过大血管支架置入术；患类风湿关节炎16年，可能合并类风湿血管炎；胃溃疡病史10年，现偶有上腹部疼痛症状。另患者新发右侧肋骨骨折，术中需要气管插管正压通气，这也对麻醉提出了不小的挑战，同时对患者的术后管理也提出了更高的要求。

微创手术成功实施

苏丕雄团队经过审慎讨论，为患者制定了详细的手术方案，决定采用微创肋间切口冠状动脉搭桥术。手术通过肋间微创切口完成冠状动脉血运重建，该术式相较于较传统开胸手术创伤小，恢复快，特别适合于冠状动脉前降支病变且一般情况较弱的患者。该方案不仅无需体外循环，直接在心脏跳动下进行手术，而且不需要切开胸骨，大大减小创伤，并显著减少并发症。

图2：该患者肋间小切口展示，愈合良好

由于该患者冠状动脉前降支曾多次接受介入治疗，支架已“铺到”冠脉前降支远端，主治医师提出，乳内动脉即使取到全部长度可能也无法达到合适的搭桥靶点，苏丕雄在术前讨论中指出，手术可以采用“复合桥”技术。

图3：左图为“复合桥”的实拍（正中切口资料）；右图为该患者术中桥血管流量展示

手术在全麻下进行，术中确认乳内动脉长度不够，无法直接对冠脉实施搭桥。于是，苏丕雄决定使用“复合桥”技术，即用一段大隐静脉连接乳内动脉桥（金桥）和冠状动脉，让“金桥”和冠状动脉实现“间接牵手”，完成前降支的血运重建。苏丕雄团队精准操作，历时数小时，顺利完成冠状动脉搭桥，桥血管流量良好，术中患者平稳。手术结束后，患者被转入重症监护室进行术后观察和管理。

图4：患者在监护室中，恢复良好，即将转出

术后恢复良好

术后第二天，患者顺利脱离呼吸机，生命体征平稳，各项指标显示恢复良好。由于疼痛，患者无法深呼吸和有效的咳嗽咳痰，医护团队为患者紧固胸带固定肋骨，加强镇痛，增加雾化频次及化痰药物等一系列呼吸道管理措施，经过几天的监护和护理，患者整体情况持续改善，血象正常，未出现术后肺部感染等并发症。患者成功转出重症监护室，进入普通病房继续恢复治疗，目前已康复出院，回归正常生活。患者及其家属对手术的成功和医护人员的精心照料表示由衷的感谢：“非常感谢北京朝阳医院苏丕雄团队，让我们在最困难的时候看到了希望。”

技术与信心的体现

苏丕雄教授多次在国内学术会议上分享“复合桥”技术，目前国际上也有部分术者采用此种术式进行左侧胸廓内动脉-左前降支（LIMA-LAD）的冠状动脉搭桥手术。心脏外科医生有时会面临乳内动脉长度不够的问题，尽管医生会可采用松解延长、骨骼化延长等手段，但仍会有部分患者长度不够，此时，“复合桥”技术就展示出其重要意义。朝阳医院心脏外科团队研究显示，3年随访桥通畅率大于94%，与常规使用乳内动脉桥通畅率相当，证实了此种技术的安全性。此次，在肋间小切口中应用该技术，难度更大，对术者提出了更高的挑战。

在克服困难中不断成长，在接受挑战中逐渐强大，微创肋间小切口冠状动脉搭桥，是老年、有诸多合并症患者的新希望。近年来，朝阳医院心脏外科已经治愈了近百位合并术前长期透析、肾功能差或是术前肺部疾病（完成数例心肺联合手术）、肠道恶性肿瘤病史的危重患者。在大综合医院，多学科协作的强大实力是专科团队敢于挑战难度、勇攀高峰的坚实后盾。这不仅展示了专业实力，更诠释了医者仁心：为每一个患者着想，不抛弃，不放弃，精准医治，面对难题，绝不退缩。朝阳医院心脏大血管外科团队始终致力于解除患者病痛，不遗余力，追求极致。团队将不忘初心，永不停步。

图5：北京朝阳医院心脏外科于2019年正式挂牌为北京心脏微创诊疗中心

心脏外科 郭玉林 贾彦雄 彭源舒