心脏中心开展新型经导管瓣膜介入技术救治瓣膜病合并心原性休克患者

近日，首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）心脏中心主任苏丕雄、心内科副主任陈牧雷带领瓣膜病介入治疗团队，成功开展了两例急诊/紧急新型经导管瓣膜介入手术。两例患者分别因重度主动脉瓣狭窄并关闭不全，以及急性心肌梗死导致急性二尖瓣重度关闭不全，诱发严重心功能不全并心原性休克入住CCU，均得到了及时救治，术后恢复良好，已于国庆节前顺利出院。这两例手术的成功，得益于医院领导的大力支持、相关职能部门的积极协调指导、CCU医护人员的精心诊治、以及麻醉科、心脏超声科、放射科等多个临床科室的密切配合。

病例一：急诊股动脉入路经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

男性，65岁，因“劳力性呼吸困难，夜间端坐呼吸2月”就诊于北京某心血管中心。心脏超声提示：全心增大，LVEDD：69mm，LVEF：36%；主动脉瓣流速4.3m/s,压差74mmHg。诊断为“主动脉瓣狭窄（重度）合并关闭不全（中-重），持续性心房颤动，心力衰竭”，医生建议先药物治疗改善心功能后择期手术。患者出院后症状进行性加重，就诊朝阳医院门诊，收入心内科病房。入院后次日，患者呼吸困难持续加重，难以平卧，伴双下肢浮肿，恶心、腹胀、纳差，转入CCU继续救治。患者血压下降，最低血压70/50mmHg。查血乳酸3.0mmol/L，多次查BNP均大于最高限值（>5000pg/mL），具体数值不能测出。尿量进行性减少，肌酐持续升高（190umol/L），肝功能严重受损（ALT 2088U/L），并出现凝血功能障碍（INR 3.0），血小板下降（70*109/L）。入CCU后加强利尿治疗，间断应用无创呼吸机支持，患者呼吸困难症状一度好转可平卧，但BNP仍持续>5000pg/mL。

苏丕雄和陈牧雷等团队成员认真研判病情，考虑患者严重瓣膜病导致心原性休克伴多脏器功能受累，STS积分：5.9%。同时合并主动脉瓣中重度关闭不全，机械循环辅助技术应用受限，难以耐受外科开胸手术。指示根据患者以往外院CTCA检查影像资料行解剖条件评价，尽快行TAVR手术，必要时急诊手术。

入CCU后第三日夜间，患者心衰再次加重，心导管室副主任徐立查视患者，决定行急诊TAVR手术，同时推送ECMO备用。凌晨6点，转送患者至杂交手术室，术前联合应用去甲肾上腺素和多巴胺维持血压于90/60 mmHg。麻醉科主任吴安石、主任医师魏昌伟团队仔细综合评估后，考虑患者难以耐受全麻、气管插管及食道超声检查风险。术者徐立当机立断，决定改行局麻下手术，并请心脏超声科主任吕秀章、副主任医师叶晓光团队改用经胸超声引导治疗。瓣膜病介入团队于局麻下穿刺股动脉建立主副入路，完成球囊扩张，并根据球囊扩张情况结合术前CT测量结果，决定置入27mm瓣膜。由于患者右冠瓣与无冠瓣交界处重度钙化融合，瓣膜通过困难，采用圈套器辅助顺利跨瓣，并完成瓣膜释放和后扩。术后跨瓣压差12mmHg，主动脉造影见少量主动脉瓣返流，整个手术过程持续约50分钟。

术后患者完全清醒状态下安返CCU，胸闷、喘憋症状明显缓解。血压渐趋稳定，当日即停用所有血管活性药物。之后BNP指标进行性降低，从术前>5000pg/ml降至494pg/ml。肝、肾及凝血功能逐渐恢复正常，双股动脉穿刺处伤口恢复良好。术后第7日患者步行离院，目前门诊随访，已完全恢复正常生活劳动。（图1-4）

图1.术前根据外院以往CT评估

图2. 20mm球囊扩张，明显腰征，无返流

图3. 圈套器辅助瓣膜跨瓣

图4.瓣膜释放后结果

病例二：紧急经股静脉经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）

男性，79岁，因“突发胸闷不适一天”急诊收住朝阳医院CCU。入院当天突发呼吸困难，伴血压下降至75/50mmHg，予多巴胺静脉持续泵入，并行急诊床旁IABP置入。床旁心脏超声提示：下后壁运动减弱，二尖瓣返流，肺动脉高压。查CTnI：46ng/mL，BNP：1613pg/ml。临床诊断“急性非ST段抬高心肌梗死，二尖瓣关闭不全，心原性休克，心功能IV级（Killip）”。次日IABP支持下冠状动脉造影示左回旋支次全闭塞，顺利植入一枚支架。PCI术后患者呼吸困难症状未见好转，胸片示严重肺水肿，需交替应用无创呼吸机和储氧面罩。

苏丕雄和陈牧雷等团队成员认真研判病情，考虑患者为急性心肌梗死机械并发症乳头肌断裂引起二尖瓣关闭不全，血运重建后瓣膜功能仍不能恢复，引起严重心功能不全心原性休克。同时患者高龄，STS积分：9.41%（高危），难以耐受外科开胸手术，指示行解剖条件评价，尽快完善术前相关手续后行紧急TEER手术。徐立查视患者，考虑患者临床情况危重，无法耐受常规术前经食道超声筛查，决定先行经胸超声评估。仔细复查经胸超声明确为DMR，二尖瓣P2，P3区脱垂，VCW：0.7cm，EROA：0.55cm2，RF：51%，肺静脉逆向血流，为重度MR（4+）；后瓣长度：1.6cm，瓣口面积：4.5cm2，无钙化，判断瓣膜条件适合行TEER手术。

入院后一周，在多巴胺持续应用及IABP支持下，患者转运杂交手术室行紧急TEER手术。苏丕雄亲临现场指挥，由吴安石、麻醉科副主任吴延团队行术中麻醉，吕秀章、叶晓光团队经食道超声引导。全麻下穿刺右股静脉，食道超声引导穿刺房间隔。在食道超声引导下送入Mitraclip输送系统，到达二尖瓣目标位置，精确定位后，植入1枚Mitraclip XTR成功夹合病变。术后复查超声显示微量残余分流，二尖瓣压差2mmHg。多切面证实夹合组织充分，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常。左房压术前16mmHg，术后即刻下降为9mmHg。整个手术过程持续约40分钟，术后患者安返CCU。
      术后次日，患者拔除IABP，并逐渐停用血管活性药物，血压可维持于105/60mmHg。复查胸片示肺水肿完全缓解，患者未再述呼吸困难不适，无需氧疗，可下地活动。右股静脉穿刺处伤口恢复良好，术后第9日患者步行离院，目前门诊随访良好。(图5-8)

图1.术前胸片示肺水肿

图2. 术后胸片明显改善

图3.食道超声引导下Clip捕获瓣叶

图4.释放夹子后复查3D超声二尖瓣为二孔型

朝阳医院心脏中心在冠心病介入治疗、心律失常介入治疗的同时，多年来常规开展先心病、心肌病和大血管疾病等结构性心脏病的介入治疗，尤其在AMI室间隔穿孔介入治疗方面有较为丰富的经验。在此基础上，在医院的大力支持下，心脏中心加快新器械的引进，积极拓宽结构性心脏病介入治疗新领域。从2020年开始，心脏瓣膜病介入治疗团队大力开展TVAR等瓣膜介入治疗新技术，均取得了满意的治疗效果，无一例患者死亡。经导管瓣膜病介入治疗创伤小，术后恢复快，更适于高龄和外科中高危风险的患者。朝阳医院心脏中心从成立伊始就坚持心内外科合一，近年来努力打造心血管复合治疗技术、心血管微创手术和心血管危重症救治等新名片，进一步强化了内外科合作。心内外科一体化的理念，以患者利益为出发点，为患者提供了优化的治疗策略。

心内科 徐立