“我们听从医生的安排，接受手术治疗。请您尽力救活我们的父亲，我们愿意承担一切风险。”片刻之前，忧虑还写满了患者老孙一双儿女的脸，是心脏外科医生一番详尽的分析让他们再次有了希望和放手一搏的决绝和勇气。苏丕雄主任最后告诉他们：“严重的心内膜感染引起了瓣膜损伤，导致心衰和全身情况衰竭。我们要用手术，让心脏突破感染的包围。”

　　　　诊　断

　　患者老孙，男，58岁，在入院前十天出现发热和喘憋、不能平卧、咳泡沫痰等心衰症状。原本就十分瘦弱的他，一年来已经饱受脊柱结核的折磨，此时精神和一般情况更是急转直下。入院后控制心衰的同时，超声科吴雅峰副主任的心脏彩超最先给出了重要的提示：“心脏主动脉瓣和二尖瓣多发异常回声，考虑赘生物形成，导致二尖瓣和主动脉瓣重度返流”。——感染性心内膜炎！

　　感染性心内膜炎，是微生物引起的心内膜感染，最常见的感染位置就是二尖瓣。正是它，可以解释老孙的所有症状。细菌附着在心脏瓣膜上迅速繁殖，产生的赘生物，可以严重破坏瓣膜的完整性和功能引起心脏衰竭，在高速血流的冲击之下还会脱落引起其他部位栓塞和感染，同时存在的全身感染也会产生严重的菌血症和败血症。患者老孙就已经出现了严重的多器官功能衰竭，包括心功能衰竭、肾功能不全、呼吸功能衰竭，同时还伴有肺部感染、2型糖尿病、低蛋白血症和全身衰弱的表现。



　　　　控　制

　　病情紧急，来势凶猛，患者的生命已经处在心内膜感染的重重包围之中，救治刻不容缓。在确诊的同时，治疗已经迅速全面展开了，心脏中心迅速组织了包括心脏内、外科、呼吸与危重症医学科、感染与临床微生物科在内的多科专家会诊，心脏中心的杨新春、张麟、王乐丰和苏丕雄主任、呼吸科的童朝晖和曹彬主任都认为，有外科手术的指征，但是要先行保护心脏功能、抗感染和支持治疗，并给出了针对性意见。治疗一经实施，CCU病房里老孙的病情竟然在两天内就得到了初步控制，无论体温、血象，还是心衰症状、精神和一般情况开始稳定甚至略有好转，为进一步的治疗争取了有利的条件和宝贵的准备时间。

　　随着病情变化，老孙的儿女喜形于色，但是医生们知道治疗和考验才刚刚开始。王乐丰主任冒着风险为患者安排了冠脉造影，确诊冠心病，前降支存在严重病变。超声科吴雅峰副主任再次来到床边进行心脏彩超检查。果然，赘生物还在，二尖瓣和主动脉瓣重度返流。瓣膜上令人憎恶的小团块还在时刻侵害着心脏、威胁着生命，随时可能再次卷土重来，让初步治疗的成果消失不在，怎么办？

决策

心脏外科苏丕雄主任和全科医生讨论认为：此刻如果不及时采取外科手术纠正瓣膜病变，心脏功能很快就会进一步下降，心源性休克一旦出现，死亡风险骤增，还可能有赘生物栓塞和全身感染加重；患者还合并冠心病，会因为心肌缺血直接影响患者生命安全，需要在瓣膜手术的同时进行冠脉搭桥。但是瓣膜置换和冠脉搭桥手术要在目前患者的多器官衰竭、全身衰弱、多处感染的情况下进行，其难度和风险可想而知，然而心外科的团队有能力也有信心完成这台手术。

　　治疗方案已定，老孙的家属却开始犹豫不决。凶险的疾病和手术的风险、对心脏手术的恐惧让他们进退两难。一天内家属跑了三家大型专科医院，几位专家都认为需要手术，但是因风险过大而拒绝手术。心外科医生又再次为他们分析了病情和治疗策略，他们还看到了一位同样因为心内膜炎在半个月前接受瓣膜置换目前正在床旁康复训练的病友。终于，老孙和家属打消了疑虑。



　　　　突　围

　　决战时刻来临了。手术日。手术室外，老孙的儿女在焦虑地徘徊等待；手术室内，麻醉科、手术室和心外科的医生护士严阵以待，密切配合。因患者心功能极差，只能在半卧位下接受麻醉。麻醉科岳云主任和吴安石副主任亲自到场实施麻醉。手术开始了，麻醉、消毒铺巾、开胸、获取乳内动脉、建立体外循环，所有步骤衔接流畅、有条不紊地进行。体外循环下阻断升主动脉、灌注停跳液，心脏缓缓地停止了跳动，打开心脏，终于看到了瓣膜，也看到了附着在上面的灰白色赘生物，病变比预计得更重，二尖瓣和主动脉瓣都受到严重损害难以修复。屏息凝神，细腻流畅的手术过后，病变的两个瓣膜都被切除了，再也没有感染和破坏的痕迹，两枚人工瓣膜被植入并严密缝合。切口被完全关闭时，体温在逐渐恢复，心脏仍然软软的没有动静，所有人都在等待，苏主任还在沉着地进行冠状动脉搭桥。精密吻合完毕，温热的血液再次灌注，心脏在128分钟以后再次出现了心电和收缩，体温和血压逐渐恢复。患者家属终于见到了一袭绿袍、手捧标本袋、面带一丝微笑的苏主任，就在他们闻讯欢欣鼓舞时，已经奋战六个多小时的医生们正在包扎伤口。

　　手术后，心脏外科监护室的医生、护士和老孙一起度过了低心排、高热、急性肾衰、肺部感染、呼吸障碍、营养不良、气管切开、肢体锻炼等种种难关。虽然依旧瘦弱憔悴，但是老孙已经和儿女在普通病房里说笑了，他总念叨要为所有的医生护士写一首诗。而对于我们，家属脸上的笑容和老孙眼睛里的赞美是最高的褒奖。



　　　　　　　　　（心脏中心 辛 悦 ）