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患者如何读懂病历

作者:王鑫 发布时间:2020-10-20 浏览次数:
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对患者而言,病历是记录着患者疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程,是患者的个人健康档案,涉及患者的健康状况、诊疗延续、民事权利、个人隐私等。随着人们健康意识的不断增强,现如今复印病历资料的患者越来越多,但往往许多人不了解病历所包含的内容及其意义,看不懂病历,甚至有时候不知如何选择复印项目,造成所复印部分并非所需要部分,或者盲目全部复印,最终导致时间、金钱的浪费。下面我们就来聊聊病历那些事。

病历包括门(急)诊病历和住院病历,因门急诊病历可由患者自行保管,而住院病历则必须由医疗机构负责保管,故我们着重介绍一下住院病历。住院病历资料可以分为客观性病历资料和主观性病历资料两类。客观性病历资料是指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观内容的资料,以及为患者进行手术、特殊检查、特殊治疗时向患者交待情况、患者及家属签字的医疗文书,一般包括首页、入院记录、出院记录、出院诊断证明、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查和治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录等内容;主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识,一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。

通过知晓以上住院病历构架,患者及家属复印病历时就可做到心中有数,比如首页包含基本信息、诊疗信息等,保险报销是必须要有的。同时,通过首页还能反应出患者门急诊入院、负责诊疗的三级医师、本人过敏、血型等情况;

如想了解入院时情况则复印入院记录即可;如想了解住院诊疗小结及出院医嘱则复印出院记录;如患者只想了解化验检查结果那么就复印化验单、超声、病理、核磁CT影像报告等资料即可;如想了解手术情况则可从手术、麻醉同意书,手术、麻醉记录等资料中获取;如想了解治疗情况则可从医嘱单中获取;如想了解心率、呼吸、脉搏、血压、体重等情况则可从体温单中获取;如想了解每日了患者的护理情况则可从护理记录中获取等。

下图为不同用途所需要复印的病历内容,仅供参考,需以相关部门最终要求及患者意愿为准。


总之,患者及家属大概知晓了整本病历所包含的内容及意义,复印病历时,才能做到有的放矢,快捷高效地获取所需病情资料,既有利于节省时间,又有利于较好地掌握疾病情况,并能更好地推进患者后续疾病诊疗及康复的进程。


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