第五批全国老中医药专家学术经验工作继承人指导教师验方集萃------学术经验继承人整理

李文泉 教授

　　名医简介：李文泉，主任医师，教授。1946年出生，祖籍四川。1970年毕业于北京中医学院。1970年8月至1980年12月在山西省肿瘤医院从事中医临床工作，1981年1月至2007年9月在北京朝阳医院从事中医临床工作，曾任首都医科大学附属北京朝阳医院中医科主任。师从于首届国医大师方和谦教授，是其第一批全国老中医药专家学术经验工作继承人。在从事中医临床工作40余年过程中，对于中医内科常见病、多发病和危重疑难病证积累了十分丰富的临床诊疗经验，尤其应用活血化瘀、益气养阴、滋补肝肾法对心脑血管疾病的治疗有独到之处。曾任北京市科学技术协会第五届委员会委员、中华中医药学会内科分会心病专业委员会常委、北京中医药学会第八、九届理事会常务理事、北京中医药学会第八届内科专业委员会副主任委员等职务。先后牵头参与科技部“十五”国家科技攻关计划、“十一五”国家科技支撑计划课题、北京市科委及北京市中医管理局科研课题10余项，获北京市中医管理局科技成果二等奖、北京市科委科技成果三等奖及中华中医学会科技成果二等奖。发表论文30余篇，作为主编及编委参与编写医学著作10余部。

益气养心汤

　　主 治：中医病名：心悸。中医辨证：心气不足。西医诊断：心律失常。主要临床表现：阵发或持续心悸、心慌，胸闷气短，或伴有神疲乏力，头晕汗出，失眠多梦，健忘等。舌质淡黯，脉细数或有结代。

　　处 方：

　　太子参15g 　麦冬10g 　　五味子10g 　  甘松10g

　　黄连10g 　　苦参6g 　　合欢花15g 　　桂枝10g

　　生白芍15g 　炙甘草10g

　　水煎服，每次200ml，每日2次，早晚分服。

　　功 效：益气养心。

　　制方原理： 此方用以治疗心气不足之心悸。立法以补益心气为主，兼及滋养心肾，调补心脾，疏肝安神，调和阴阳。本方以生脉饮为基础加减，生脉饮又称生脉散，出自李东垣《内外伤辨惑论》，原方为“人参、麦冬、五味子”，具有益气敛阴，生津养心的作用，是治疗气阴两虚的常用方。李文泉教授临床常以太子参代替人参。太子参具有益心健脾、生津润肺作用，药性平和，补而不燥，用以为君;麦冬，具有养阴生津、清心润肺的功效，补充因出汗过多而耗损的阴津，桂枝、白芍调和阴阳，甘松甘温有芳香温通之效，合欢花疏肝解郁，可以安神，共为臣药;五味子收敛固涩、生津止渴、宁心安神;而黄连、苦参苦寒清泻火，有除烦宁心功效，三者为佐;炙甘草调和诸药，兼可补益心气。全方阴阳双补，寒温并用，心肝同治，而有益气养阴敛脉安神的功效。

　　加减运用： 兼有肾虚者加桑寄生、盐杜仲滋补肝肾;肝郁气滞明显，加以元胡、川楝子疏肝理气;心悸伴心烦口苦者加煅龙齿、煅龙骨;气短汗出，气虚甚者加炙黄芪、红景天、浮小麦、煅牡蛎益气敛汗;失眠重者加炒枣仁、柏子仁、夜交藤、茯神安神定志;心悸伴头晕，肝风动者加天麻、钩藤、白蒺藜平肝熄风。

　　案例赏析：

　　患者姓名：舒某某 性别： 女 年龄：52岁 发病节气：寒露

　　主诉：心悸2年，加重1月。

　　现病史：患者近2年来自觉心悸阵作，近1月来心悸发作频繁，每次持续4-6小时，休息后可缓解，伴心前区紧缩感，耳鸣，口干，饮食正常。睡眠质量差，多梦，大便不规律。舌质边尖红、苔薄，脉沉。

　　辅助检查：动态心电图示:频发房性早搏。

　　中医诊断： 心悸

　　证候诊断： 心肾两虚

　　西医诊断： 心律失常

　　治 法： 养心益肾

　　处 方：

　　太子参15g 　麦冬10g 　　五味子10g 　　甘松10g

　　黄连6g 　　  苦参6g 　　  合欢花15g 　　薤白15g

　　苏梗10g 　　天麻15g 　　钩藤20g 　　　白蒺藜15g

　　桂枝10g 　　桑寄生20g 　炒杜仲20g 　　知母10g

　　生白芍15g 　炙甘草10g

　　7付，水煎服，每次200ml，每日2次，早晚分服。嘱忌劳累。

　　复诊：

　　药后心悸症状缓解，发作次数减少，偶有早搏发作，每次持续约2小时，睡眠少后血压升高，口干缓解，仍有耳鸣发作，肝区隐痛，视物久后眼干涩胀感，大便不成形，每日1次。舌质淡红，苔薄，脉沉。

　　前方加木贼10g，川楝子10g，元胡10g，继服14服。

　　此案例初诊时李老师以生脉散加炙甘草益气养心，加甘松，苦参，黄连清心宁神，苏梗、薤白、合欢花宽胸理气解郁。兼有肾阴亏虚不能上济心血，则加重心血不足而致心神失养，故用寄生、杜仲滋补肝肾。复诊时患者兼有肝郁气滞表现，李老师随证加减用药，以元胡、川楝子疏肝理气，调和阴阳。

　　体会： 心悸，为心中悸动不安之谓，俗称心慌、心跳，严重者发展为怔忡。因气血虚弱、痰饮内停、气滞血瘀等而引起心动不安所致。李文泉教授认为阴阳失和是心悸的基本病机。治疗心悸，多从调和阴阳入手。现代临床中所见心悸者，阴阳失和为诸多病机相合所致。心悸病机以心气不足为主，亦多兼及心肾不交、心脾气虚及肝郁气滞诸多病机。李老师辨证治疗心悸思路以益气养心为主，兼顾心肾、心脾、心肝同治之法。在益气养心汤基础上随证加以益肾健脾疏肝之品以滋养心肾、补益心脾，疏肝理气，调和气血。李文泉教授认为临床中心悸辨证阴虚者多于阳虚，故临床具体用药时在补益心气的同时尤其注重顾护津液，以滋养心肾阴津为主，补心气多用太子参、炙甘草，补肾多用麦味地黄、寄生、杜仲。用药特点为气阴兼顾，补而不燥。其次，重视调肝法对心悸的治疗作用。心肝两脏在生理上相互联系，在功能上也相互协调。心悸患者多为气虚兼有气郁，故心肝同治，可条达气机，和畅气血，调节人体的高级神经活动以调和阴阳，宁心安神。

化痰祛瘀汤

　　主 治：中医诊断：胸痹(心痛)。中医辨证;胸阳不振，痰瘀互结证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。主要临床表现为胸闷、憋气，发作性心胸疼痛。舌苔暗，苔白而腻，脉象弦细为主要表现。

　　处 方：

　　陈皮15g 　法半夏10g 　　　浙贝母15g 　茯苓20g

　　木香10g 　白蔻仁10g ^后下 　薤白15g 　　苏梗10g

　　丹参15g 　党参10g 　　　　红花10g 　　桃仁10g

　　炙甘草10g

　　功 效：化痰活瘀，益气养心。

　　制方原理：本方用以治疗胸阳不振，痰浊瘀血互结之胸痹，由二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤、桃红四物汤等化裁而来。以栝楼、半夏为君，有开胸化痰宣痹之功，为治疗胸痹之主要药物;薤白理气宽胸、茯苓、陈皮健脾化痰，丹参养血活血，桃仁、红花活血化瘀，六者化痰行瘀为臣。佐以木香、白蔻仁健脾理气化痰，浙贝母化痰散结，苏梗宽胸理气，更有党参补益心气，以防化痰散瘀伤其正气;炙甘草调和诸药，同党参、茯苓等共用，兼有健脾益气之功。

　　加减运用：心气不足加炙黄芪、红景天，阳虚者加炮附片、肉桂、干姜。便秘加当归、生白术、肉苁蓉。失眠加炒枣仁、柏子仁、茯神、合欢花。

　　案例赏析：

　　患者姓名：汪某某 性别：男 年龄：58岁

　　就诊日期：2014年1月8日

　　主诉：胸前区疼痛6月

　　现病史：近6月来自觉患者前胸后背发冷伴舌痛1年。2013年12月开始出现前胸后背发冷，心痛每周发作3-4次，每次持续约5-10分钟，休息或含服速效救心丸8粒后可缓解，口味稍重时疼痛加重，乏力，不耐冷热，恶心，纳少，呃逆，午后及夜间发作性寒战，心中悸动不安，大便干，2-3日一行。舌胖大质暗红，舌苔白腻，脉沉缓。既往高血压病史6年。

　　体格检查：心肺(-)血压：125/85mmHg。

　　辅助检查：心电图: II、III、AVF导联ST段下移0.1mv。

　　中医诊断：胸痹

　　证候诊断：胸阳不振，血瘀痰阻

　　西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　治 法：益气温阳，化痰活瘀

　　处 方：

　　陈皮15g 　法半夏10g 　　浙贝母15g 　　茯苓20g

　　木香10g 　蔻仁10g^后下 　 苏梗10g 　　　丹参15g

　　党参15g 　红花10g 　　　桃仁10g 　　　红景天15g

　　麦冬10g 　五味子10g 　　炙甘草10g 　　生白术30g

　　当归10g 　肉苁蓉15g 　　焦槟榔15g 　　三七面6g^冲服

　　14付，水煎服，每次200ml，每日2次，早晚分服。

　　嘱忌劳累，忌烟酒，避免情绪波动及受寒，低盐低脂饮食。

　　二诊：2014年1月22日

　　患者诉前胸后背发冷伴心痛症状减轻明显，发作持续时间及发作次数均较前减少。乏力症状亦有缓解。仍有畏寒，心悸，胃脘不舒，尿频，大便干，2日一行。舌质淡，苔白略腻，脉沉缓。

　　证治同前，前方去桃仁，加白芍12g。14剂，水煎服，每日一剂。

　　三诊：2014年2月12日

　　服药2周，因适逢春节期间，患者劳累增多并停药1周，自觉症状反复发作，近一周来胸痛发作3次，伴恶寒发作，全身酸楚，怕冷畏寒，恶心，夜间不能入睡。舌质淡红少津，舌体裂纹，苔白，脉沉缓。

　　前方去肉苁蓉、白芍，加炮附片8g、肉桂3g、干姜10g。14剂，水煎服，每日一剂。

　　四诊：2014年2月26日

　　服药后症状好转，畏寒基本消失，患者自述2周来没有出现明显的畏寒，仍全身不适。舌质淡红，少苔，脉沉。前方去干姜，加黄精15g。14剂，水煎服，每日一剂。

　　继续以中药调理2月后，患者胸痛背冷未再发作，畏寒、心悸、乏力症状改善明显，病情稳定。

　　按语：初诊患者舌胖大质暗红，舌苔白腻，脉沉缓为心气不足，胸阳不振之证。患者午后及夜间自觉前胸后背冰冷，从内发凉，心中冷颤，持续30分钟至数小时不等。“阴虚生内热，阳虚生外寒”，患者感觉身冷，由里及外，为心脾肾之阳气虚弱，温煦不足，痰瘀为患。证属胸阳不振，痰阻血瘀。初诊以脾胃症状为多，故先拟治从心脾，后再调补心肾。故以益气健脾，化痰和胃，养心安神为主。以党参、红景天、茯苓、炙甘草益气健脾养心，二陈、木香、蔻仁、槟榔化痰和胃，并加丹参、红花、桃仁、当归、三七活血化瘀，佐以肉苁蓉、生白术润肠通便。心脾同治，气血同调，有助于心气的鼓动与运行，维持心脏的正常搏动，使胸阳得振，气血运行恢复正常。三诊中患者出现畏寒怕冷症状，是典型的心肾阳虚表现，因此仅健脾补气力量不够，故以生脉饮加金匮肾气丸化裁，补益心肾，并加用干姜、黄精，助阳补气，温经散寒，以善其后。

　　体会：

　　李文泉教授认为，胸痹心痛之辨治从脏腑而论应以心脏为核心，但须兼顾五脏调治，其病机涉及诸多脏腑，为本虚标实之证。本虚主要为心气虚，兼见肺脾气虚、肾阴阳不足以及心肝血虚;标实多表现为气滞、血瘀、痰浊、寒凝。由于五脏功能不足，气血津液等物质的敷布、运行、转输障碍，进而产生血瘀、痰浊等病理产物。痰凝则气阻，气滞则血瘀，故二者常常相兼为患。故临证多以痰瘀互结证为主，兼有肝失疏泄，气滞血瘀，痹阻心脉而成胸痹。李老师在治疗中十分重视脾胃后天之本的作用，常在治疗心系疾病的方药中加用陈皮，法半夏、蔻仁、焦神曲等以增强健脾运化之力。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，主统血，心与脾之间的生理联系，主要表现在血液的生成与运化，脾气足则气血化生有源，心所主之血自能充盈，濡养全身。人体的气血、阴阳是相互依存，相互转化，故配以麦冬、当归、肉苁蓉，滋阴润燥，既能扶正，又能祛邪，取得气血同调、阴阳并补的功效。故胸痹的治疗，李老师常以健脾化痰与益气活血并重。

平肝降浊汤

　　主 治：中医病证：眩晕、头痛。中医证候：肝阳上亢、痰浊内盛。西医诊断：高血压、高脂血症。主要临床表现：头晕、头胀或头痛或兼有胸胁、胃脘苦痞满，口苦、咽干、目眩。舌质红或暗，苔黄腻，脉弦滑数。

　　处 方：平肝降浊汤

　　天 麻15g 　　钩 藤20g^后下 　生石决明30g^先煎 　生牡蛎20g^先煎

　　夏枯草15g 　白蒺藜10g 　　炒白术15g 　　　　炒苍术15g

　　炒杜仲20g 　桑寄生20g 　　地 龙10g　　　　　生山楂15g

　　荷 叶15g 　  虎杖15g

　　功 效：平肝潜阳 健脾化痰

　　制方原理：本方用于高血压病合并高血脂症，中医辨证为肝阳上亢、痰浊内盛，同时伴有木旺乘土、脾不升清者。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风为君;夏枯草、白蒺藜清肝泻火，配合杜仲、桑寄生补益肝肾为臣;炒白术、苍术健脾燥湿以治痰湿之本，生山楂、地龙、虎杖活血降脂、益肾祛浊以治痰浊之标，共为佐药;荷叶一味，既能化浊，又能升清为使。全方共奏平肝潜阳，健脾化痰去浊之功。

　　加减运用： 面红、烦躁易怒者加黄芩、菊花、合欢花清肝解郁，兼有乏力、四肢困重、大便粘腻不爽者加炒山药、生白术、草果健脾燥湿。

　　案例赏析：

　　患者姓名：潘某 性别： 男 年龄：34岁

　　就诊日期：2014年3月26日

　　主诉：眩晕，伴视物昏花2年余，加重1月余。

　　现病史：患者5年前发现血压升高，一直服用降压西药控制血压，基本控制在正常范围。近2年来眩晕间断发作，伴视物昏花，近1月来患者头晕、目眩加重，视物昏花，偶有鼻衄。血压波动，睡眠差，入睡难，昼精神差，困倦欲寐，大便每日一行，时便溏。舌质红略暗，苔白根部黄腻，脉沉弦。

　　既往史：高脂血症病史10年。

　　体格检查：形体肥胖，血压150/90mmHg。

　　辅助检查：低密度脂蛋白：4.79mmol/L。

　　中医诊断：眩晕

　　中医证候：痰热内盛，肝阳上亢。

　　西医诊断：高血压，高脂血症。

　　治 法：清热平肝，益肾化浊

　　处 方：

　　天麻15g 　　钩藤20g 　　生石决明30g 　生牡蛎20g

　　夏枯草15g 　白蒺藜10g 　黄芩15g 　　　白茅根20g

　　茯神15g 　　夜交藤15g 　炒杜仲20g 　　桑寄生20g

　　首乌10g 　　地龙10g 　　生山楂15g 　　荷叶15g

　　生山药20g 　炒苍术15g 　虎杖15g

　　14剂水煎服。一日两次，早晚服用。饮食清淡少盐,忌油腻饮食;适当进行活动。

　　复诊：2014年4月9日

　　患者服药后眩晕及视物昏花明显减轻，未再流鼻血，睡眠较前好转，时有口干。血压140/85mmHg。舌质暗，苔白略腻，脉沉弦。前方去黄芩、白茅根加知母10g， 天花粉15g，考虑到患者路途遥远，就诊不便，继服14剂，水煎服。一日两次，早晚服用。

　　1月后家属来门诊就诊，告知其眩晕及视物昏花消失，血压平稳。结合饮食控制及餐后运动后体重下降5斤，偶有便溏，睡眠可，精神状态良好。

　　按语：本案眩晕间断发作，以肝阳上亢、痰浊内盛之实证为主、兼见视物昏花、乏力、脉沉，便溏等脾肾不足本虚之象，故治以平肝降浊汤加减平肝潜阳，滋养肝肾。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风;黄芩、夏枯草清肝泻火，配合杜仲、桑寄生补益肝肾;茯神、夜交藤养血安神定志。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。生山楂、荷叶、虎杖、首乌、地龙降脂祛浊，山药、苍术健脾燥湿以治痰湿之本。疾病后期症见口干,为久病伤阴之象,故去苦寒清热之品，加知母、天花粉养阴清热。

　　体会：

　　高血压病多属于中医“眩晕”范畴，眩晕病位在清窍，由脑髓空虚、清窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致。李文泉教授认为眩晕与肝、脾、肾三脏功能失调有关，其发病以虚证居多。治疗眩晕当以调和肝脾肾为主，尤重治脾。首先，脾胃为后天之本，气血生化之源，肝肾及诸脏腑无不赖于脾胃气血的充养。肝藏血，肾藏精，若脾胃气血生化不足，则肝肾无所藏。肝血亏阴不制阳而阳亢，肾精弱则精不生髓而脑空，均可导致眩晕。其次，脾居中州，运化水湿，脾失健运则痰浊壅塞，是之谓“脾为生痰之源”，治其痰当“实脾土，燥脾湿，是治其本”。其三，根据《金匮要略》:“见肝之病……当先实脾。”眩晕凡见肝证，治当固护脾胃，临床施治眩晕虽不见脾胃诸证，亦宜加入内金、蔻仁等行脾健脾之品，以升清降浊，扶土抑木。具体用药特点如下：平肝潜阳多用天麻、钩藤配合重镇平肝之生石决明、龙骨、牡蛎，以茯神、夜交藤养血安神定志，以盐杜仲、桑寄生补益肝肾，以生山楂、虎杖、荷叶、首乌、地龙等降脂祛浊。治疗思路体现了虚实兼顾，标本同治之法，在平肝熄风，燥湿化痰以祛邪的同时，也补脾益肾以固先后天之本，补益用药虽少而精，亦为注重扶正之法治疗思路的体现。