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变应性鼻炎常见问题解析

作者:杜晶艳
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最近又到了过敏性鼻炎多发季节,杜杜特意和科里的老师们请教了一下,门诊中患者最爱询问的问题是什么,总结出以下几点与大家一起分享。以下变应性鼻炎简称为AR。

1.为什么会过敏?

AR 是指特异性个体接触变应原后由IgE介导的介质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞介质等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。鼻黏膜接触吸人性变应原后发生的IgE介导的炎性反应,临床症状的排序变化为:鼻塞、鼻涕、喷嚏和(或)鼻痒。近年由于接触工业原料和汽车废气的增加、抗生素的广泛使用、生活方式的改变等因素可能改变了机体的免疫状态,造成了原先没有过敏性鼻炎的患者后来患上了过敏性鼻炎。

2.查过敏原有用吗?

变应原皮肤试验是确定IgE介导的I型变态反应的重要检查手段,称为变应原体内检测,主要方法包括皮肤点刺试验和皮内试验。通过诊断性检查对AR进行确诊,明确过敏的变应原类别以及严重程度,对于AR的预防(避免接触相关变应原)和治疗(针对变应原特异性免疫治疗)均具有重要的意义。

3.怎么查过敏原?

主要方法:

(1)皮肤试验:包括皮肤点刺试验(skin prick test,SPT)和皮内试验。点刺试验是一种特殊的皮内试验,是目前国际特别是欧美国家推崇的过敏原体内检测方法,安全性及灵敏度高、准确度高,由于皮损小,患者无痛楚,就如被蚊叮一样等特点,已逐渐取代了传统的皮内试验。

(2)血液检查:血清总IgE检测和血清特异性IgE检测。

变应原检测方法的比较

(3)鼻激发试验。该方法是将某种变应原直接作用于鼻黏膜,观察是否诱发临床相关症状。

4.都有什么过敏原?

AR的过敏原临床上主要分为吸入性和食物性两大类,一般来说像花粉、尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等属于吸入性这一类的。食物性过敏原,比如说牛奶、鸡蛋、鱼虾等。尘螨和花粉是引发AR最常见的变应原种类,是实验室检测的主要对象。

5.变应原特异性免疫治疗是怎么回事?有哪些适应证和禁忌证?

变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法,临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗,即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物(治疗性疫苗),以诱导机体免疫耐受,使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻,甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效,且有可能改变疾病的自然进程,预防过敏性鼻炎发展为哮喘,减少产生新的致敏。目前临床常用的变应原免疫治疗方法有皮下注射法(皮下免疫治疗)和舌下含服法(舌下免疫治疗),分为剂量累加和剂量维持两个阶段,总疗程3年左右,推荐使用标准化变应原疫苗。

适应证:主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR,合并其他变应原数量 少(1 ~2种),最好是单一尘螨过敏的患者。

禁忌证:

(1)伴有严重的或未控制的哮喘(FEV1 <70%预 计值)以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病。此为变应原免疫治疗的绝对禁忌证。临床研究发现,严重的全身不良反应常发生在未得到良好控制的哮喘患者。

(2)正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶(ACE)阻滞剂进行治疗。在免疫治疗的同时,使用β受体阻滞剂(包括表面吸收剂型)可增加呼吸道不良反应的风险,并且影响使用肾上腺素抢救严重过敏反应的效果;而使用ACE阻滞剂可抑制机体肾素-血管紧张素系统的活化功能,导致在发生过敏反应时易出现低血压休克。

(3)严重的心血管疾病。

(4)严重的免疫性疾病。

(5)严重的心理障碍或患者无法理解治疗的风险 性和局限性。

(6)恶性肿瘤。

(7)妊娠期。

(8)几种特殊情况。季节性AR(花粉症)患者在花粉播散期禁止开始免疫治疗。皮下免疫治疗单次注射之前有急性感染、发热或接种其他疫苗等情况,应暂停注射。此外,在注射当日包括注射前及注射后,患者应避免可能促进过敏反应的因素,如剧烈运动、饮酒等。口腔溃疡或口腔创伤患者不宜进行舌下免疫治疗。

6.花粉过敏不是春季吗?为什么秋季过敏的患者也很多?

在不同的季节,致敏花粉也不相同。春季(3~5 月份)主要是各种各样的树木花粉,比较常见的是柏树、桦树、梧桐、白蜡树的花粉。而7月份开始,直到10月底,蒿草的花粉就开始播散了,这是我国北方地区最常见,也是引起发病最多的花粉之一。它们的播粉量尤其巨大,可以引起很严重的症状。

7.过敏性鼻炎怎么治疗?

治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物,是本病防治策略中的一个重要组成部分,但通常很难达到这一目标。主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。

药物治疗:(1)鼻用糖皮质激素,可以有效减轻 AR 患者的鼻部总体症状,有效控制儿童AR的总症状,季节性变态反应性鼻炎在季节之前提前2周进行预防性使用,可有效控制季节到来后症状的严重程度,且该药对生长发育无不良反应。同时鼻用糖皮质激素也可减轻AR患者的眼部症状。糖皮质激素具有较强的抗炎作用,同时具备血管收缩效应,可以有效减轻总体症状和各个分类症状,特别是对鼻塞的治疗效果比较好,但是糖皮质激素的缺点是起效缓慢,即使水溶性最高、起效最快的丙酸氟替卡松起效也需要1h以上。

(2)抗组胺药H1抗组胺药是轻度间歇性鼻炎和持续性鼻炎首选药。抗组胺药主要是通过竞争性拮抗组胺H1受体而发挥作用,部分二代新型药物 还具有免疫调节作用、安全性好、无嗜睡作用、长效。口服后1~3h迅速起效,能有效缓解喷嚏、鼻痒、流涕、眼部不适等临床症状,但通常对鼻塞的疗效欠佳。推荐使用口服二代抗组胺药,虽疗效较鼻用糖皮质激素稍差,但对轻度及中度的患者能有效控制症状,同时起效快,且患者对口服用药的依从性更好。此外,4岁以下患儿禁用鼻用抗组胺药。

(3)抗白三烯药:抗白三烯药对 AR 的疗效与抗组胺药相似,且具有良好的安全性。但对缓解儿童和成人过敏性鼻炎的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果,但对鼻塞的改善不明显。

(4)减充血剂:减少局部组织液生成,减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀,缓解鼻塞症状。是缓解鼻塞最快速、最强有力的药物,长期使用此类药物容易引起不良反应,临床上应限制使用时间10天以内。

(5)抗胆碱药:主要用于减少鼻分泌物,对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。每天喷鼻2 ~3次,每侧1 ~2喷/次,一般在喷鼻后15 ~30min即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用,药效维持4 ~8h,可明显减少清水样鼻涕。

虽然目前尚不能彻底治愈,但通过规范化的综合防治,患者的各种症状可得到良好控制,并显著改善生活质量。

8.用鼻喷激素有什么不良反应?会不会变胖?有什么注意事项?

鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好,其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等,症状多为轻度。鼻用糖皮质激素短期治疗(疗程2 ~12周)的鼻出血发生率不到10%,而长期治疗(疗程1年以 上)的鼻出血发生率可达20%。鼻喷激素不是静脉注射激素,吸收率很小,现在使用二代的鼻喷激素后,体内含量极低,最多1%-2%残留,所以影响非常小,即使进入体内的这极少量的药物,也很快都被代谢掉了,相对比较安全,一般是不会变胖的。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生,应避免朝向鼻中隔喷药。

9.以前从没有这种症状,就今年才有的,为什么?

致敏需要一个漫长的过程,不一定会时时刻刻发作。过敏性鼻炎症状的发生,需要几个基本的条件同时作用,首先,过敏体质对于某些物质的过敏,其次,人体的免疫状态随着年龄、时间、环境变化,随时在发生变化,只有在特定的环境,才会发作,可能你很早之前就致敏了,只是尚未发病,一旦开始因某种诱因诱发发作后,就容易反反复复的。

10.过敏性鼻炎好了还用吃药吗?要吃多久?

目前过敏性鼻炎临床治疗用药分为两种方案,即升阶梯治疗法和降阶梯治疗法。

升阶梯治疗:即先是用一种药,效果不好再加另一种药物,最终达到鼻功能完全恢复或是症状完全消失。

降阶梯治疗:一次足够联合用药症状完全缓解,在逐一减量,减至症状完全控制的最小用量为止。

但每位患者因人而异用药剂量和方法各不相同,即所谓的个体化治疗,两种治疗方案目的均是为了找到患者的最佳用药量。在调整用量过程中,症状出现加重表现,返回之前的使用方式。

对于季节性鼻炎一般要求到花粉季节提前两周开始用药,建议足量足疗程使用,否则症状会反复发作,甚至诱发哮喘,春季一般从3月中旬开始到5月份,夏、秋季一般7月底8月初开始用到10月份,用药需要一直持续到季节结束。

但是对于常期性过敏性鼻炎患者来说,控制好症状最为主要,目前文献上没有明确说明用药多长时间最为安全。

11.过敏性鼻炎传染吗?会不会遗传?

过敏体质是因为过敏原后天反复接触后才会形成的,不具有传染性。但会有一定的遗传性。父母是过敏体质,孩子的发生几率也会高。

12.知道过敏原是不是就能治好了?

首先AR尚无法根治,治疗目标是达到并维持临床控制。明确致敏原可以采用脱敏治疗。其目的是为了让患者适应这种过敏原,从而减少或者避免哮喘的发作,保护肺脏。

13.我查了好几次了,都没有过敏原,我是过敏性鼻炎吗?

有研究显示,某些非特异性体质患者(变应原SPT和血清特异性IgE均阴性)的鼻黏膜可产生局部特异性IgE,变应原鼻激发试验阳性,称为“局部变应性鼻炎”。但其发病机制和临床特征有待进一步明确。

其次在鉴别诊断里变应原检测阴性疾病还有可能是特发性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征、激素性鼻炎、药物性鼻炎、阿司匹林不耐受三联征、脑脊液鼻漏等。需要结合临床其他检查做出诊断。

14.如何防护过敏?

避开过敏原,不接触了,就不会有继续的过敏的反应,这是治疗的根本。

(1)对花粉过敏的患者,在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时,最好避开致敏花粉播散的高峰期,以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中,患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触,缓解鼻、眼症状。

(2)对于除螨,单纯依靠暴晒、紫外线、高温杀灭等方法不能彻底去除,即使螨虫死了,尸体碎片还会导致过敏,可以使用吸尘器清除干净。

(3)对动物毛屑过敏的话,建议把宠物送走。

15.长期服用过敏性鼻炎西药有副作用吗?

几乎所有的药物均有副作用出现的可能,在医师指导下,正确规律的应用药物,在身体机能较好的情况下出现的几率比较小。如果服用药物后出现不适症状,建议立即停药,并及时就诊。

16.所有药都用过了,都没用,怎么办?

首先,你是不可能把所有治疗过敏性鼻炎的药物都用一遍的,你所说的都用过可能只是局限于口服抗过敏药和鼻喷剂。一般情况下,只要确定是过敏性原因引起的症状,那么通过规范用药,基本可以控制过敏症状。为什么会出现用药不管用呢?首先,用药种类杂乱,不能够使用规范的抗过敏药物。其次,也是主要原因,用药种类以及途径不得当,拿过敏性鼻炎来举例,一般我们通过外用鼻腔喷剂抗过敏以及口服抗组胺和抗白三烯药物足够疗程,是能够很确切的控制过敏症状的。所以,规范的用药种类搭配,规范的用药周期,是疗效的保证。如果过敏性鼻炎的各种治疗方法都没有效果的话,那就建议您换一种生活环境来居住,避免接触过敏原。

17.过敏是不是因为抵抗力低,才引起的?

很多人会问医生,是不是因为我最近太忙太累“抵抗力”太低才会出现过敏?实际上不是这样,过敏实际是机体的免疫系统对外界环境的刺激过度的一种表现,和我们常说的“抵抗力”的高低并没有直接的联系。从发病年龄上看,轻壮年开始发病是最多见的。

18.过敏性鼻炎可以手术治愈吗?

外科治疗为AR的辅助治疗方法,临床酌情使 用。手术方式主要有2种类型:以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。AR的外科治疗应坚持以下原则:一是严格掌握手术适应证和禁忌证;二是进行充分的术前评估,包括疾病严重度和患者心理评估;三是微创操作。

19.最近我鼻炎相当严重,眼睛痒得要抓破还痒,两只鼻孔根本无法通气,晚上睡觉只能张开嘴呼吸,时间长了口腔全干,睡眠也不好了,过敏药有每天吃,鼻子也喷药,为什么还那么严重?有没有什么办法减轻?

对于药物无法缓解的,症状特别严重甚至诱发哮喘等并发症的过敏性鼻炎,可以考虑口服激素进行治疗。宜选择安全性和耐受性较好的制 剂,剂 量 按 患 者 体 重 计 算( 0 .5 ~ 1 .0m g/k g) ,早晨顿服,疗程5 ~7d。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应,避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。

20.清洗鼻腔可以治疗过敏性鼻炎治愈吗?

鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法,通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗,可清除鼻内刺激物、变应原和炎性分泌物等,减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。研究显示,40°C生理盐水鼻腔冲洗可明显改善过敏性鼻炎患者喷嚏和鼻塞症状,并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量。


本文内容参考文献:
变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)


作者:杜晶艳
编辑:杜晶艳
审校者:刘锦峰