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重视耐药结核病的防治

作者:施焕中
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人们将冠心病和糖尿病视为“富贵病”,而将结核病和寄生虫病视为“贫穷病”,从发病的主要人群来看,上述说法是有道理的。尽管结核病可防可控可治,但我国仍然是结核高负担国家,每年新增100万结核病例。防治结核病必须面对的一个的棘手难题是耐药(尤其是耐多药)结核病的出现和增多。

耐多药结核病对一线抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性。全球每年约有50万这样的耐多药结核病患者,其治疗难度比不存在耐药的困难得多。只有不到四分之一的患者接受治疗,成功率2012年为48%,2017年为54%。世卫组织关于治疗耐多药结核病的推荐意见(2011年版)基于证据级别比较低的研究结果,建议强化治疗阶段为8个月,总疗程为20个月。

近日,《新英格兰医学杂志》在线发表了题为A trial of a shorter regimen for rifampin-resistant tuberculosis的研究论文(NEJM 2019; DOI: 10.1056/ NEJMoa1811867)。该研究招募对氟喹诺酮和氨基糖苷类敏感的耐利福平结核患者中进行了一项3期非劣效性试验。研究人员将受试者以2:1的比例随机分配为短疗程组(9~11个月,给予高剂量莫西沙星)或长疗程组(遵循世卫组织2011版指南,20个月)。

研究结果显示,短疗程组48.2%和长疗程组45.4%的受试者出现3级或以上不良事件。短疗程组和长疗程组分别有11.0%和6.4%的受试者出现QT间期延长(p = 0.14);由于短疗程组受试者的发生率较高,他们受到密切监测,其中一部分人在治疗过程中因出现明显的不良反应而调整方案。短疗程组有8.5%的受试者死亡,长疗程组有6.4%的受试者死亡。因此,在对氟喹诺酮和氨基糖苷类敏感的利福平耐药结核病患者中,短期治疗方案在主要疗效结果方面不劣于长期治疗方案,在安全性方面与长期治疗方案相似。

需要指出的是,上述研究结果只是证实了短疗程和长疗程治疗方案的疗效相当,最大的临床价值在于说明,针对耐利福平结核病患者的治疗没有必须采用长疗程方案。但是,不管是短疗程和还是长疗程,如上所述其成功率都不能令人满意。

耐药结核病分原发性耐药和获得性耐药,一旦耐药,治疗难度可想而知。要避免或减少耐药的出现和蔓延,需要医生、患者乃至整个社会的重视和参与。对于患者而言,应该重点注意以下三个方面:一、已经诊断为结核病的患者要接受规范化的抗结核治疗,国家有明文规定的治疗方案供遵循。初治患者只要遵循早期、联合、适量、规律、全程的“十字”原则,大多数患者可以治愈。二、除了国家规定的抗结核治疗方案,没有任何其他药物能治愈结核病。如果患者有意愿尝试其他药物,一定不要放弃规范的治疗。三、时刻牢记结核病是传染病,你现在罹患的结核病是别人传染给你的,你有责任采取必要的行动避免传染给别人。比如说,尚未治愈的肺结核患者不要出入人员密集的公共场所,有必要出现在那样的地方时应该佩戴防护口罩,一定不要随地吐痰。

2019年3月17日