首都医科大学附属北京朝阳医院

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服用阿司匹林及氯吡格雷后仍然脑梗死频繁复发,我们该怎么办?

作者:张奕 王子惠
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曾经,一位频繁发作脑梗死的患者来到北京朝阳医院高压氧医学科住院治疗。

这次入院前7个月,他第一次发作急性脑梗死(又称中风、缺血性脑卒中),右边身体活动不如以前利索了。由于急性脑梗死具有复发率高的特点,为预防脑梗的再次发生,当地医生给予了他阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

脑梗死的特点(本图来自网络)

然而,仅仅过了不到2个月(入院前5个月),他就发生了第二次脑梗死。又过了将近4个月(入院前1个月),他发生了第三次脑梗。也就是说:尽管使用了阿司匹林和氯吡格雷联合治疗,他仍然在将近半年的时间内复发了2次脑梗。

抗血小板药物在预防脑梗死方面已应用多年,在这儿给大家介绍几个研究结果,它们都被写入了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。

• 大型试验(CAST和IST)显示:卒中后48小时内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率,减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。

• 早期(发病后24 小时内)联合使用氯吡格雷和阿司匹林21 天可减少轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者90 天内缺血性卒中复发率。

• POINT研究也显示早期(发病后12 小时内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90 天也可降低缺血性卒中复发风险,但增加出血的风险。

既然很多大规模研究都显示出阿司匹林联合氯吡格雷可以降低脑梗复发风险,这位患者又为何仍然在短期内频繁发作脑梗?他所服用抗血小板药是否起效了?

就在我们对此感到困惑不解的时候,临床药师王子惠提出建议——可以求助精准医疗帮他找到原因。

问:什么是精准医疗?

答:是一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法。是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发之起来的新型医学概念与医疗模式。

也就是说,精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性;是在对人、病、药深度认识基础上,形成的高水平医疗技术。

王子惠针对这位患者,提出的精准医疗措施就是:

氯吡格雷药物基因检测。

下面就是这位患者的氯吡格雷药物基因检测结果。

从中可以发现,他属于慢代谢型。

这慢代谢型又意味这什么呢?和他频繁发作脑梗有什么关系?

原来氯吡格雷是一种药物前体,需经过CYP2C19代谢转化为活性代谢物后才能发挥作用。如果基因型CYP2C19酶活性低,就意味着氯吡格雷的效果差。

至此,他服用双联抗血小板药物后,仍然频繁发作脑梗的原因终于被找到了——由于他CYP2C19基因为慢代谢型,影响了氯吡格雷的抗血小板效果,未能起到期待中的预防脑梗死作用。

于是,在精准医疗的指导下,我们换用了不受CYP2C19基因型影响的抗血小板药物(替格瑞洛),患者治疗有效。

从2017年开始,我院高压氧科开始药师进临床工作,一方面为临床医生提供用药指导,一方面也为出院患者做用药教育。

王子惠药师在和临床医生一起查房

王子惠作为第一个到高压氧科工作的临床药师,不仅为脑梗死患者指导抗血小板药物的应用,还为顽固性高血压、高脂血症等患者结合基因检测结果为临床用药提出了针对性的建议。

我院药事部基因检测联系电话:010-85231631



出品:北京朝阳医院高压氧科

作者:张奕 王子惠

排版:张奕

审核:杨晶

主编:张奕

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