首都医科大学附属北京朝阳医院

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普外科成熟开展--经肛门微创手术(TEM和TAMIS)

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  直肠中、上段肿瘤的治疗一直是一个难题。经纤维内镜切除手术只能对较表浅病变进行黏膜或黏膜下切除(ESR或ESD),切除的组织破碎不完整,不能实施肠壁全层切除。传统的经肛门手术只能对距离肛门6cm以内的病变进行治疗。中上段直肠病变距离肛门较远,已经超越了传统经肛门手术的极限。面对这种尴尬的局面,有些患者不得不接受腹腔镜辅助或开腹直肠切除手术。这种手术创伤大,手术并发症的机率、住院花费相应也较高,患者的恢复时间和住院时间较长。

  经肛门微创手术的出现无疑是这类患者的福音,这是专门为直肠6-18cm范围内包括早期癌在内的肿瘤量身定制的一种新型微创手术方式。具有创伤小、住院时间短、花费低、疗效确切的巨大优势。而且能够最大限度地保留肛门功能。

  普外科自2012年5月引进经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)系统,已经成功为15例直肠中上段肿瘤的患者完成经肛门内镜微创手术治疗,结果非常满意。近日又为2例无法经TEM手术的患者实施了经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery, TAMIS),效果良好。

  经肛门内镜微创手术(TEM)通过一种特殊设计的直肠镜,结合高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置,使用各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、针状电凝器等,通过操作孔进行手术操作。成像系统可以提供高清立体图像,并可连接图像监视系统。充气和压力调节系统以CO2持续充气动态保持较低压力扩张直肠,使直肠及病灶充分暴露。因此,TEM将内镜、腹腔镜和微创手术三种较先进技术集于一身。

  TEM系统技术成熟,用于直肠中上段肿瘤的局部切除具有不可替代的优势。但是TEM需要专门的直肠内镜和充气系统来建立操作空间,以及能够通过操作孔放入的专门器械,限制了此项手术的广泛应用。为了具备操作空间,直肠镜的镜筒直径较粗(4cm),在国人中很难深入达到距离肛门12cm以上。近年来国外出现了另外一种经肛门手术成为对TEM有力的补充,即经肛门微创手术(TAMIS)。TAMIS是在单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery, SILS)技术基础上发展来的一种直肠肿瘤微创切除手术。TAMIS最大的特点就是无需专门设备,可以使用常规的腹腔镜设备和器械。一些外科医生使用专门为单孔腹腔镜量身定做的多器械通路装置(SILSTMPORT)取代TEM的肛门内镜及套管,另一些外科医生采用环形扩肛器结合伤口牵开保护器以及外科手套建立通路(Glove Port)。后者更加经济和方便。由于TAMIS不再受到专门直肠镜和器械的限制,能够治疗的病变范围和适应症更广。

  我院普外科在国内施行了外科手套通路经肛门微创手术(Glove-Port TAMIS)这一手术方式。1例家族结肠息肉病患者,切除了遍布直肠20枚直径5-10mm的息肉,手术用时短,术后恢复顺利。随后对1例距离肛缘11cm T1期直肠癌患者实行全层切除缝合术,术后未出现并发症。2例患者均于术后第2天出院。

  经肛门或肛门内镜微创手术(TEM或TAMIS)不但可以用于治疗直肠良性肿瘤、早期直肠癌(T1期)、黏膜下肿瘤,还可以用于全身合并症较多无法耐受大手术的进展期直肠癌(T2、T3期),以及直肠狭窄、吻合口瘘、直肠阴道瘘等疾病的治疗。经肛门微创手术的安全性、有效性已经被多项研究和我们的经验证实。

  近年来腹腔镜微创手术逐渐向经自然孔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)发展,国外也已经有TEM直肠癌根治切除手术的个案报道。不断前进中的普外科会迎接挑战,进一步开展经肛门微创直肠癌根治性切除术。

  高志刚 魏广辉